胃カメラや大腸カメラを行う際の鎮静薬について

胃カメラや大腸カメラを行う際に、眠って検査をしたり、痛みをとるための薬を使ったりするのが、日常に行われるようになりましたが、鎮静薬と鎮痛薬を適切に使わないと、かなり危険な状況になることも、しばしばあります。

今回2013年に出された

「内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン」

2018年に掲載された

「消化器内視鏡治療における鎮静法について」

これら二つの論文をまとめてみた。

内視鏡検査前にるべきこと

 １ ．問診と診察
　循環器・呼吸器疾患の有無，アレルギーの有無，飲酒・喫煙歴，内服状況を確認

２ ．インフォームド・コンセント
　鎮静の必要性および偶発症について十分説明する．

    薬剤アレルギーや鎮静に伴う呼吸抑制が生じる可能性についても同意を得る

３ ．モニタリング
　鎮静剤を使って内視鏡検査行う場合には、患者の状態を観察し、意識レベルと呼吸循環動態の適切な監視が重要
　当然ながら血圧・脈拍・呼吸数・SpO2の測定を行うことになりますが、SpO2だと、二酸化炭素の濃度の測定はできないため、呼吸器疾患を有する患者さんの場合には、カプノグラフィーを用いた呼気終末の炭酸ガス濃度を測定することも重要

鎮静剤を使って患者が死亡した、最も重要な要因は、呼吸抑制と気道閉塞である．

内視鏡では、どの程度鎮静したらいいのか？

＊ 内視鏡検査および治療の目的で行われる鎮静は主に中等度鎮静/鎮痛（意識下鎮静）

　 Ramsay 鎮静スコア3 ないし 4 が中等度鎮静（意識下鎮静）に相当する．

通常内視鏡検査における妥当な鎮静レベルは『問いかけまたは触覚刺激に対して意図して反応でき，呼吸循環機能と気道防御反射は維持されている状態』

CQ ：内視鏡への不安や不快感の強い患者に対し，鎮静は有用か？
内視鏡診療において鎮静は，患者の不安や不快感を取り除き，内視鏡診療に対する受容性や満足度を改善する効果がある．

・フルマゼニル
ベンゾジアゼピン系の呼吸抑制に対する拮抗作用があり、呼吸抑制を直ちに軽減させることができる．

しかし，フルマゼニルの持続時間の作用時間より短いことから、再鎮静が生じる可能性もあることに留意が必要.

内視鏡で使用される鎮静剤

 ベンゾジアゼピン系薬物：ジアゼパム（セルシン®，ホリゾン®）
　　　　　　　　　　　　ミダゾラム（ドルミカム®）
　　　　　　　　　　　　フルニトラゼパム（サイレース®，ロヒプノール®）
　　　　　　　　　　　　デクスメデトミジン（プレセデックス®）
麻薬性鎮痛薬 　　　　　　塩酸ペチジン（オピスタン®）
拮抗性鎮痛薬 　　　　　　ペンタゾシン（ソセゴン®）
静脈麻酔薬 　　　　　　　プロポフォール（ディプリパン注®）

鎮静の偶発症としては，呼吸抑制，循環抑制，徐脈，不整脈，前向性健忘，脱抑制，吃逆などが挙げられる．

ベンゾジアゼピン系

薬理作用：中枢神経系における抑制系神経伝達物質である GABA の受容体を賦活することによって，鎮静や抗痙攣作用を発揮する．

 副作用：無呼吸，呼吸抑制，舌根沈下など

過鎮静，錯乱，昏睡が生じた場合には必要に応じて拮抗薬（フルマゼニル）の投与を検討する． 

塩酸ペチジン

薬理作用：モルヒネと同様にオピオイド受容体作動薬で，中枢性鎮痛作用を示し，その鎮痛効果はモルヒネの 1/5～1/1 である．モルヒネと比較して，本薬の尿閉・便秘発現作用等は弱く，呼吸抑制も軽度である．

副作用：呼吸抑制，過鎮静，依存性，興奮

急速静注によって，呼吸抑制・循環障害・心停止等が現れることがある．
麻薬拮抗薬（ナロキソン塩酸塩）を副作用が生じた場合に使用を検討する。

ペンタジン

 薬理作用：強力な鎮痛作用と弱いオピオイド拮抗作用を有する．ペンタゾシンの鎮痛作用はモルヒネのおよそ 1/2～1/4 の効力である．

副作用：呼吸抑制，一過性高血圧，頻脈，発汗，嘔吐，尿閉． 

 プロポフォール

薬理作用：プロポフォールは広く中枢神経に抑制的に働く．GABAA 受容体を賦活し，N-メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）受容 ２ 体を抑制する．

副作用：低血圧，無呼吸，徐脈，アナフィラキシー

循環器障害のある患者や高齢者では，特に，呼吸抑制，循環抑制（徐脈，低血圧）に
は十分に注意する．

禁忌：ダイズ油，卵黄レシチンに対し過敏症の既往がある患者． 

デクスメデトミジン

DEX は呼吸抑制が少なく，鎮痛・鎮静効果を併せもった薬剤であるが以下に注意

薬理作用：デクスメデトミジン（Dexmedetomidine；以下 DEX）はα2 アドレナリン受容体の完全アゴニストであり，青斑核や脊髄が作用部位であり，鎮静作用，鎮痛作用，交感神経抑制作用などがある．・投

副作用：低血圧，徐脈，冠動脈れん縮．
循環器系に関しては副作用が高頻度に発現するので注意する． 

　プロポフォールによる鎮静は胃カメラに有用なのか？

　胃カメラ検査においてプロポフォールとミダゾラムを比較したRCTが報告されている

　両群間に患者満足度・再検査希望率・検査記憶消失率および呼吸器循環器系抑制に有意差はない

　一方すべての RCT で，鎮静からの回復時間はプロポフォールで有意に短い

　この研究結果から考えると、上部内視鏡検査にプロポフォールは有用と考えられる。

　プロポフォールによる鎮静は大腸カメラで有用なのか？

　プロポフォールとミダゾラム＋塩酸ペチジンを比較した研究で、患者満足度はプロポフォールで優れていた！！　しかし差がなかったとの研究結果もある。

　呼吸循環抑制の発生頻度については両群間で差はなく，鎮静からの回復時間・帰宅までに要する時間はプロポフォールで有意に短かったとしている．
　しかも、呼吸循環系の副作用（低酸素血症，低血圧，不整脈，無呼吸）はベンゾジアゼピン系薬剤（ミダゾラム）＋鎮痛薬に比してプロポフォールが低率？？これ本当？？

　この研究結果から考えると、大腸内視鏡検査にプロポフォールは有用と考えられる。

　まとめ

　以上から、内視鏡検査で鎮静をする場合には、患者さんにあらかじめ十分な説明を行い、検査の際には、しっかりとしたモニタリング行うことが大切と思われる。

　鎮静薬や鎮痛薬は、それぞれメリットとデメリットがあり、その点に十分注意しながら検査行う必要がある。

　山内診療所では、胃カメラでは、経鼻内視鏡検査のため基本的には鎮静薬を使用しないが、患者さんが希望された場合には、プロポフォールを使用して検査行っている。

また大腸カメラでは、鎮痛薬（ペチジン）を使用して、検査を行っている。

もし患者さんが、眠った状態での検査を希望された場合には、鎮痛剤＋鎮静剤（セルシン®またはプロポフォール）を使用して、検査行う方針としている。