山内診療所 てるてる農場

"長崎県五島列島にある山内診療所”で医師として地域医療に携わりながら、 茅葺屋根の家に住み、牛で田んぼを耕し、ニホンミツバチ・対州馬を飼育して いる。

MKSAP 神経 Item2

75歳男性が尿路感染後の極端な興奮とせん妄の治療のために入院した。

彼は、1年前にレビー小体型認知症と診断されている。彼の妻によると、患者は、週4、5回位夜間に幻視を認めていたが、それに悩まされることはなかった。

内服薬はスタチンと アスピリン である。

身体所見では血圧は150/92、脈拍98 他のバイタルサインは正常である。

患者は興奮していて、見当識障害を認め、幻視がある様子であった。興奮状態は悪化したけれども、攻撃的なことはなかった尿路感染症は適切に治療されている。その他に明らかなせん妄となる原因はなかった。症状に対して環境調整は行っている。

 

この患者の急性の興奮症状の治療として最も有効なものはどれか

アルプラゾラム

ジフェンヒドラミン

・ドネペジル

ハロペリドール

 

 

答え:ドネペジル

point

ハロペリドールレビー小体型認知症では、絶対禁忌である。

ドネペジルがより安全な代替薬で認知症に関連する周辺症状を改善させる可能性がある。

 

 せん妄は、急性の疾患、薬剤の副作用などによって引き起こされる可逆性の症候群である。背景に認知機能低下があるのが、最もリスク因子となっている。

適切な治療を行うと2、3日以内にせん妄が改善する。

・環境調整(カレンダー、時計、家族の写真などを部屋に置いたりする)

・規則正しい睡眠時間(夜間に起こしたり、物音を立てたり電気をつけたりしない)

・朝はカーテンを開け、日中は活動するように促す。

・その他、身体抑制を解除、尿道カテーテルや点滴を早期にやめることが大切である。

 この患者はレビー小体型認知症が背景にあるが尿路感染症を生じており、尿路感染の適切な治療が必要である。しかし症状が改善した後は速やかに尿道カテーテルを中止し、点滴も早期にやめる必要性があると思われる。

 認知症の急性の興奮状態にある際の治療は難しく、 FDA で認可された薬はない。

 定型・非定型抗精神病薬も安全性が担保された薬剤ではない。

ドネペジルもまだしっかりと確立した。治療法はないが、レビー小体型認知症に使うと周辺症状がコントロールされたとの報告。ため今回は、ドネペジルが望ましい治療と思われる。

ベンゾジアゼピンジフェンヒドラミンは、せん妄を悪くするため、適切ではない。

小学校3年生で、英検3級1次試験合格レビュー!!

前回の英検4級合格後から、次は英検3級と本人も意気込み、勉強する事、約9か月・・・・・・

今回は、英検3級を受けて1次試験に合格したので、勉強までの道のりを書いてみました。

英検4級は前回の記事を参照してください。 

clinic-yamauchi.hatenablog.com

 小学校6年生で、準1級が合格できるように、今のところは着実にステップアップできています(^^♪

 

五島列島では英検受験できないので、福岡で受験することになりました。

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受験票は忘れないように!!!

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今回はGo to travelがあったので、ホテルは、少しランクアップして、最近建て替えた

都ホテル・福岡に宿泊しました🤩

めちゃキレイですし、前回のホテルと同じように駅に近いのは助かります。

YouTubeに出てくるようなリッチな過ごし方はせず、部屋で好きなものをテイクアウトで食べていました🙄

子連れで出歩くのは都会ではきついですから・・・・

 


都ホテル 博多 Concept Movie

 受験が目的ですので、特に遊ぶこともなく、コロナウイルス感染も怖いので、ホテル中心に滞在し、人がほとんどいない時間にドラえもんの映画を観に行きました(^_-)-☆

翌日の朝から、試験会場へ

英検の会場は前回と九州産業大学でした。感染予防で公共交通機関は使用せず、タクシーで移動🚙

無事に九州産業大学に着きました。

試験会場は、全員マスク姿の受験生や親達です。試験会場では勉強している子供や親と話している子供も多く、室内に移動すると、小学生3年生と思われる人が数人、さらに低学年の子供もいました。

多くは中学生ですが、小学生低学年も意外と多いです!(^^)!

試験が終わり、まずまずとのこと👍途中でトイレに行くアクシデントもありましたが、たぶん大丈夫との返事でした。

自己採点では、筆記が約80%、リスニングは毎回ほぼ満点なので、90%は超えています😺今回も、余裕の合格だと思います。

しかし、ライティングも英検3級からあるので、自分たちの時代よりも難しくなっていますね・・・・・

無事に英検3級の1次試験合格していました(^^♪

 

英検3級の勉強について振り返ります。

 

使用したテキストと単語帳です。

やはり繰り返すことが重要です。

問題集を、10回以上は繰り返し、その中に出てきた単語を覚えました。

口に出して発音し、いつものように文法はほぼ教えませんでした。

ひたすら音読を繰り返せば、少しずつ理解していきます。

最後に単語帳で、わからない単語を確認しました。

過去問は英検のホームページに過去3回分あるので、それもすれば、合計10回分の問題ができます。

英検は同じような問題ばかりですので、これだけやり込めば合格は簡単です!!

 

ちなみに、このような問題集もありました。

今回買ったのですが、ほとんど使用しませんでした。内容は非常に良いと思います。

しかし、これだけでは合格は難しいと思うので、最初の取っ掛かりには使い、特にメインの上の問題だけやればあっという間によく出る頻出問題が文法なしに理解できるようになると思います。

ちなみに、息子の英検5級ではこのテキストを使用しました。

 

リスニングは、いつものワオッチ、英検リスニングマスターを使用しました。

このアプリは、無料で、しかも1回の問題が少なく、効率よくリスニングをマスターできます。

リスニングに出てきた単語を覚え、繰り返し声に出せば、どんどん伸びていきます。無料で提供してくれる事に本当に感謝しています。

早く英検準2級、2級とリスニング問題を作って欲しいです😁

 

最後にライティングです。英検3級には、短い文章を書く問題があります。

しかも、ライティングは全点数の3分の1を占めるので、ライティングができないと不合格になります。ライティング対策は、英検4級までしていないので、スペルもわからず最初は全然できませんでした・・・・( ゚Д゚)

しかし、自分達が教えて、英語ノートに書くようになると少しずつですができるようになりました。

さらにネイティブの先生が五島列島にいるため、ネイティブに添削を依頼し、快くOKをもらい、毎週1題の問題を作り、添削を受けることで、だいたい15題くらいの英作文を暗記して書けるようにしたので、英作文もある程度自信をもってできたと思います。

以上、英検の勉強方法を述べてみました。

 

英検3級は長文もありますし、英作文もあります。

毎日1時間くらいの英語勉強時間を作り、少しずつですが英語が上達しました。

 

都会でなくても離島でも十分勉強できる環境はあります。親ができなくても一緒に勉強すれば一番良いと思います。

是非、小学生で英検3級を目指してみてください。

ちなみに、英検準2級は単語がさらに難しくなります。多分1年くらい時間が必要と思うので、小学4年生で合格を目指していきます。

 

インフルエンザワクチンって受けた方がいいんですか?

 皆さん、新型コロナウイルスが世界中に蔓延し、毎日、マスクをしたり手洗いをしたり、気をつけて生活をしていると思います。 冬になるとインフルエンザのシーズンになり、新型コロナウイルスだけでなく、インフルエンザにも気をつける必要があります。新型コロナウイルスのワクチンはまだ開発されていませんが、インフルエンザワクチンはあるため、可能な限り接種することが望ましいと思います。 今回はインフルエンザワクチンの必要性について説明します。

インフルエンザワクチンって受けた方がいいんですか?

・インフルエンザワクチンはどういう人が受けるべきですか?
 生後6ヶ月以上のすべての人に勧められます。
 特に、1) 65歳以上の高齢者、2) 60から64歳で心臓、腎臓、呼吸器の病気がある人、3)4歳までの小児4)妊娠全期間の妊婦が推奨されています。

インフルエンザワクチンって受けた方がいいんですか?

・インフルエンザワクチンは効果がありますか?
 もちろん効果はあります。しかし、インフルエンザワクチン接種は発症の100%の予防を約束するものではありませんが、インフルエンザの重症化や肺炎などの合併症、死亡率を低下させる効果があります。また、ある研究では、インフルエンザワクチン投与で、インフルエンザの発症を40%減少させましたとの報告もあります。
 特に2020年は新型コロナウイルスが蔓延しており、よりインフルエンザワクチン接種が奨められます。その他にも手洗いやうがい、咳エチケットといった対策も必要です。

インフルエンザワクチンって受けた方がいいんですか?

・いつからインフルエンザワクチンを受けるべきですか?
 例年はインフルエンザの流行期が12月から3月であることから、厚生労働省は12月中旬までに受けるように推奨しています。13歳未満の方は2回受けてください。
2020年度は新型コロナウイルスが蔓延しており、厚生労働省は2020年10月~65歳以上の高齢者を中心にインフルエンザワクチンを接種し、10月26日からは医療従事者、基礎疾患を有する方、妊婦、生後6か月~小学2年生を中心にワクチン接種をするように推奨しています。
もちろん、それ以外の人も10月26日からインフルエンザワクチン接種が可能です。

 山内診療所では、2020年度は希望者が殺到することが予想されるため、あらかじめ予約制とさせていただきます。お電話での予約は可能ですので、ご希望の方は電話でお問い合わせください。

腰痛の鑑別 病歴や身体所見のポイントについてまとめた

 山内診療所では、筋膜リリースを行っており、腰痛・ひざ痛・肩の痛みに悩み受診される方も多いです。今回は腰痛について勉強しみたので、まとめてみました(^^♪

 外来を受診する患者さんの中でも腰痛や膝の痛みを訴える方が非常に多いです。腰痛症は頻度が高く、社会生活への影響も大きく、仕事ができなくなる方もいます。

 平成28年の国民生活糞調査によれば男性の9%、女性の12%が腰痛を自覚しているとの結果ですが、五島では高齢者が多く、さらに多い印象です( ゚Д゚)

 腰痛の多くの原因は急性腰痛など原因がわかることも多いけれども、、1/3の症例ではきっかけははっきりしないとされています。

 また社会心理的要因、肥満、喫煙が腰痛の慢性化に関与していることが指摘されています。

腰痛の病歴のポイント

病歴では、Red flag signに加えて、Yellow flags signがないか聴取します。 

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 Red flags signがあれば、画像検査を含めた検査をする必要性があります。f:id:takehiro0405:20200831173611p:plain

Yellow flags signとは、腰痛が慢性化に関与する様な因子をスクリーニングします

 

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腰痛の画像検査のタイミング

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腰部脊柱管狭窄症

腰部脊柱管狭窄症は神経の通路である脊柱管や椎間孔が狭小化することで、立位の継続や歩行により出現あるいは増悪する殿部下肢の疼痛や痺れ、会陰部症状を呈する症候群

腰椎椎間板ヘルニア

椎間板は髄核とその周囲を取り囲んでいる線維輪より構成される。高齢などで髄核の含水量の低下に、反復する捻転負荷が加わると線維輪に断裂する。
なぜか断裂は腰椎後縦靱帯の最も薄い後外側に多く発生し、髄核ないしは線維輪が後方に逸脱し、神経を圧迫することで発症する。

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脊柱管狭窄症などの身体所見一覧

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日本で腰痛に対して画像検査が頻繁に行われている現状

腰痛の場合、多くは画像検査をする必要がないとされているが、なぜ必要がないとされる画像検査を日本では、すぐに行うのか?

Hospitalist アレルギーの一部に特集があり引用させて頂きます。

①患者が希望する。

日本では国民皆保険のため安価に画像検査行うことができ、患者が画像検査を強く希望する傾向にある。

②稀な疾患が見つかることがある。

腰痛の原因で悪性腫瘍、感染症、炎症、骨折などを経験した、または話を聞いたりするとその後の検査に対する閾値が低下する。

③医療訴訟対策として

画像検査をしなかったことによる見逃しを指摘されたくないとの思いから画像検査に対する閾値が下がる。

④画像検査へのアクセスが容易である。

日本では人口あたりの CT や MRI 保有台数が圧倒的に多く、かつ医療費が安いため画像検査行う傾向にあると思われる

しかし、どうして容易に頻回に画像検査をするべきではないのか?

①画像検査には偽陽性が多い。

腰痛のない100名の正常患者に対して MRI の検査を行うと。多くに異常が指摘されている。

つまり症状がない人でもMRIで異常が指摘されるため、画像検査の異常が腰痛の原因なのかは不明ということ

②画像検査行っても治療方針に影響が少ない

③画像検査行うことで休職期間が延長して可能性がある。

④画像検査の費用対効果が低い。

伏在神経絞扼障害

 台風10号が近づいてきています。九州に上陸しますが、放送では五島列島についてはノーコメントなんです・・・・😱五島も一応日本ですので、一言でもいいので放送して欲しいですね😅まるで存在していない様な扱いですが、よく見てください、台風が直撃するのです、鹿児島などは直撃ではないですから‼️

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さて伏在神経絞扼障害について勉強してみました。

伏在神経とは、大腿神経の最も長い知覚枝で、縫工筋の深部を下行し、内転筋管を通り、膝内側と下腿内側の知覚を支配します。

 

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                          非専門医がみるしびれより引用

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この丸で囲った部分が、内転筋管です。この出口で神経が絞扼されることがあります。

すると、それより末梢の神経支配にしびれを生じ、下腿内側に痺れが生じるのです。

膝関節の痛みとの鑑別ですが、膝関節であれば関節可動で痛みが出現する。

伏在神経絞扼障害であれば、安静時痛や夜間痛があり、日によって痛みが変動する、関節可動でも痛みは変動しない点で鑑別可能です。

ちなみに、内転筋管部で伏在神経が絞扼されている疾患をHunter 管症候群というらしいです。

 

ポイントは、膝下のしびれや膝の痛みがあり、身体所見では、内転筋管に圧痛を認める場合に想起することです。

 

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膝内側を通過後に、膝の下では感覚皮枝となります。

縫工筋から出る際の走行はバリエーションがありそうですが、多くは縫工筋後縁を回る様です。膝の下では皮下の深部を走行し伏在静脈に沿って脛骨の内側面を下行します。

 

新型コロナウイルスは今後どうなるのか?〜勝手に個人的な想像で意見します〜

新型コロナウイルス (COVID-19)の感染が世界的に増加しアメリカや南米などでは、感染者が急速に増加し、多くの人が亡くなっています。

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2020年7月29日現在で、既に66万人が亡くなっています。

今後も感染拡大は抑えることはできないと思いますし、日本でも1日で1万人感染なんて日も遠くないと思います。しかし、日本では重症者が少ないのは、何か人種的な違いがあるのかもしれません‼️

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最近では、毎日コロナウイルス に関する情報がテレビで言われており、感染者数が増加しているニュースばかりです。

またいろんな専門家が言いたい放題で、コロナウイルスは弱毒化したので問題ないとか、重症者が増加して20万人増える😱いやいや4000人程度しか死なないのだ?

アビガンは効果がある???いやない・・・・・‼️

ステロイドが効果がある👀など、情報が錯綜しています。

一言で言うと、新型コロナウイルスについては先の見通しができないと言うことです。

ただし、Go to トラベルが開始され、感染者が急速に増加することが容易に予想されます😩

しかし、歴史を振り返ると、ペストやスペイン風邪の際には、人々はどのように生活していたのでしょうか? 自粛を繰り返したのでしょうか⁉️

 

ペストの事例を考えてみましょう👏

ペストは、ネズミに寄生したノミが原因で感染し、かつ人からの飛沫感染でも感染するかなり厄介な病気です😨 何度か流行し、何千万人もの人が死亡しました。

大流行は過去に3回ほどあり、6世紀、14世紀、19世紀末にかけて発生しています。

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14世紀の流行は1331年に中国で始まり、中国の全人口の半分が死亡し、その後、世界中に広がり、ヨーロッパの人口の3分の1がペストで亡くなったとされています。

19世紀の流行も中国で始まって世界中に広がり、インドで1200万人以上が死亡しました。

新型コロナウイルス がこのような経過を辿るとは思いませんが、感染は拡大した場合は抑えようがないのかもしれません。

 

スペイン風邪(インフルエンザ)では、世界で約1億人が死亡しました。おそらく、新型コロナウイルスと同じように酸素療法なども十分にできない時代でしたので、低酸素や肺炎などで治療法がなく人々がなくなったのだと思います。

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インフルエンザはスペイン風邪の後も、1968年の香港インフルエンザなど小流行を認め、その際にも数百万人の人が亡くなりました。

 

このパンデミックの際に、昔の人々はどうしていたのでしょうか🎶

人々は「神の怒り」だと恐れ、不安とパニックから必需品を略奪、差別、デマが出回っていたようです。日本でもトイレットペーパーがなくなるなど、デマに振り回される傾向にあるのは、今も昔も変わらないようですね😅

しかし、悪いことばかりではありませんでした。ペストで多くの人が亡くなり、労働力の急激な減少とそれに伴う賃金の上昇が生じました。また教会はその権威を失い、封建的身分制度が崩壊し、新しい価値観の創造、つまりイタリアを中心にルネサンスが生じました😊

人々は、ペストやインフルエンザに怯えながらも、多くの犠牲がありましたが自分達の生活、社会を維持し、感染は自然に終息したのです。

 

新型コロナウイルス感染症の場合はどうなるでしょうか⁉️

既に生じていますが、自粛に人々が嫌気がさし、もう普通の生活に戻っていいはずだと考えるようになると思います。

そもそも、緊急事態宣言を再度行なったら、経済が破綻してしまいますよね・・・・・

各企業は軒並み赤字となり、収入が減ると給料やボーナスも減る😩

雇用も減らし失業者が増加する

ロックダウンしても、経済活動を継続しても、いずれもいばらの道なのです。

私も最初はロックダウンをした方が良いと考えていたが、このまま継続すると日本が弱体化、多くの企業は倒産し自殺者が増加する可能性もあると思われます。

しかし、経済活動を継続すると60歳以上の高齢者が次々に亡くなる可能性もある。

日本政府としても、自粛しても感染が抑えられない可能性もあること、欧米とは異なり死者が少ないことなども考慮して、経済活動を再開させたのでしょう😧

 

人間とウイルスとの歴史から、医療技術は向上しても、ワクチンや治療法がないことを考えると、我々は中世時代と大きく変わらない状況になっています。我々は通常の社会生活を維持しつつ、新型コロナウイルスが自然に終息するまたは、普通の風邪のようなウイルスに変化するのを待しかないのです😣

 

 あくまで個人的な意見ですが、地球温暖化の影響で、大雨、大型台風などが報道されています。2020年も熊本や山形などの川が氾濫し多くの人が犠牲になりました。このような状況は毎年起こるでしょうし、さらに悪化しひどい災害が生じる可能性もあります。

 さらに永久凍土が溶けて未知なるウイルスが出現する可能性、100年に1度のパンデミックではなく、今度は別の新型インフルエンザや、別の新型コロナウイルス感染によるパンデミックが数年に1度発生する可能性もあるのではないかと思っています。

コールダック達の成長日記

 コールダックとは、マガモを品種改良したアヒルを,さらに改良したアヒルです。

ヒルと比較して、だいぶん小さく世界最小のアヒルといわれています。

 もともとは、イギリスで改良され,野生のカモをつかまえるために鳴き声で知らせるおとりとして使われていました。

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 なぜコールダックを飼い始めたのか?

 合鴨農法を以前していましたが、アイガモは毎年田植えの時期に、生まれたてのヒナを購入し、穂が垂れる時期になるとアイガモが稲穂を食べてしまう為、田んぼから引き揚げて小屋に入れる必要があり、その後食肉用として処分されます。

 毎年、数十羽のアイガモを処分するのは大変で、水鳥なので、羽を毟るのが大変なのです。しかも、味はありますが肉が固く市場に出しても売れないと思います。

 

 毎年購入するのは、大変な作業ですしお金もかかります。また、えさ代もかさむ為、毎年殺処分する必要があります。命の大切さを勉強する機会と言えばよさそうに聞こえますが、数十羽のアイガモの首を切り、さばくのは大変な作業です。

 1反にたくさんのアイガモを話すことも不自然な感じですし、周囲にネットを張る作業も骨が折れる作業です。

 そういうわけで、私たちはアイガモ農法をやめることにしました( ゚Д゚)

 

 合鴨農法などの歴史はいつからはじまったのか?

 アヒルやアイガモは、平安時代頃に中国大陸から渡来したとされています。

また田んぼにアヒルを放し飼いにして、除草させたのは、なんと豊臣秀吉とされています。現代では農薬散布のために、合鴨農法をする人は少なくなりました。

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 なぜコールダックなのか?

 コールダックは世界最小のアヒルで、大きくても1kg程度までしか成長しません。

穂が垂れる時期でも、田んぼにコールダックを放し飼いできるので、最後まで除草や虫を食べてくれる、まさに優れものです。

 しかも、数羽のみで管理するので、田んぼの時期が終わっても小さいを池作り、そこにコールダックを放しておくことで、何年でも使い続けることができます。

 

コールダックの成長記録

 世界最小のコールダックの成長記録です。

ヤフオクでコールダックの卵を落札します。

ペットとしても人気なので、非常に高いです。1個2000円!!!!!!!!

ややぼったくり感があります。

 孵化率が50%と考えると最低6羽は欲しいので12個も購入( ゚Д゚)

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ふ卵器に入れます。無事に孵化するといいのですが・・・・・

 温度はニワトリよりも低めの37℃、湿度70%以上に保つ必要があります。

水鳥ですので、湿度命ということですね・・・・

 水を切らさないように毎日、湿度計で確認していました。孵化日数は28日です。

 

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28日目に殻を割り始めました!!!!!


殻を割り始めたコールダック


コールダックが殻を割る瞬間


殻を割ったコールダック

1個だけ死籠りとなり、12個中6個孵化して無事に目標の6羽誕生です。

 産まれた後のコールダックの管理

 産まれた後は、温度管理が大切です。羽根が乾いたのちにダンボールの巣箱に入れて保温します。

 餌は2日間くらいはいらないので、少量の水のみ入れた容器を入れておきます。

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数時間で羽根も乾き、歩き始めます。

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ピヨピヨかわいいです(^_-)-☆

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コールダック産まれて数時間後


産まれたてのコールダックと数時間後のコールダック

コールダックが病気に!!!!!!!!!!!

 産まれて、2週間経過した時に、コールダックの目が変なことに気が付きました。

目の周りが濡れて、結膜炎?のような感じになっています。

食欲不振で、あまり食べません・・・・・

なんと半分の3羽が病気に( ;∀;)

まずは隔離します。保温を徹底して、ウイルス性の感染症の可能性もあるため経過観察しました。

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 しかし、目やにも改善しません。調べてもあまり記載がなく、どうしようか悩んでいました。弟が獣医学部なので電話するも・・・・・教授も鳥は診察しないのでわからないとのこと"(-""-)"

 獣医さんは犬、猫の小型か、牛などの大型しか診察できない人が多いみたいですね・・・

総合獣医さんは日本には存在しないのでしょうか?

 とにかく、考えた末に、鳥は消化管が弱っても、目に症状が出る可能性があるようです。コクシジウム症の予防に水の中に酢を入れると良いと書かれており、水に酢を入れてみました。漢方薬で治療したとの記載もあったため、葛根湯を少量まぜてみました。

 正直全くエビデンスがある治療ではないと思いますが、やれることはやってみようと思い、色々と試してみました。

 最終的に、鳥にも人間の点眼薬を使用することもあるとの記載があったため、レボフロキサシン点眼を併用してみたところ、徐々に改善し、食欲も改善しました。

 ニワトリだったら、おそらく病気になった時点で、殺処分も検討しましたが、1個2000円もするコールダックですので、なんとか改善しないかと試行錯誤した結果、改善してラッキーでした。

 

 1か月半後のコールダック達

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コールダック餌を食べる

 

巣箱を、自宅で使用しなくなった風呂桶で作成しました。

ヒノキで作られており、高級巣箱です(笑)

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毎日田んぼに離して、田んぼの虫や雑草を食べてくれています。

カラスに襲われないか心配ですが、だんだん大きくなり、動きも素早くなったので、おそらく大丈夫だろうと思い、時々観察しながら様子を見ていますが、元気に田んぼを泳ぎまわっています。