山内診療所 てるてる農場

"長崎県五島列島にある山内診療所”で医師として地域医療に携わりながら、 茅葺屋根の家に住み、牛で田んぼを耕し、ニホンミツバチ・対州馬を飼育して いる。

五島列島ですべきコロナウイルス対策

コロナウイルスの勢いが増しています。

今後は、東京で爆発的に感染者が増加し、全国各地に感染者が散らばり、各地での感染も増加すると可能性もある状態です。

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五島列島で感染者が出て、感染拡大するとパニック状態になる可能性があります。

食料品が不足し、台風の時以上にスーパーから食料品がなくなる事態になると思います。

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 五島として、どのような対策が望ましいのか

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 感染のリスクを減らすために、密室空間、密室場所、密接場面を減らすことが大切です。

カラオケ、スナック、パチンコ、居酒屋などはリスクが高いため避けることが望ましいと思います。

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 パチンコ店は、ギャンブル依存症も多いために、自粛ではなく店を閉めるなどの対応も考える必要があるかもしれません。五島では高齢者がパチンコに行くことが多く、一気に感染拡大が生じた場合は、取り返しがつかない事態に繋がりかねません。

 経済活動も維持しながらといいますが、感染拡大が生じた場合は、経済活動も中断する気持ちで対応が望まれます。

 イベントの中止を行う

五島では、毎年様々なイベントが催されます。

ラソンなどのイベントもあり、2020年冬に椿マラソンが開催されました。

幸い感染者が出ませんでしたが、次のバラモンキングなどは世界中から参加者が来る可能性があるため、中止しない場合は、感染者が出る可能性があります。

 その他のイベントも、感染が落ち着くまで中止が安全です。

 

 なぜ、そこまでコロナウイルス感染が五島に出ると危ないのか? 

 まず、五島市の医療状況を確認します。中核となるのは五島中央病院です。

感染者が入院するのは五島中央病院しかありません。

 ヘリで搬送は、2020年3月時点ではできない状況です。 

 つまり、五島列島での医療が、受けられる限界であることを認識すべきなのです。

 五島中央病院の医療状況はどうなのか?

① 陰圧室はあるものの、ベットの数が限られている。10人を超える状況であれば、個室管理になるが、周囲に感染してしまう可能性がある。

② 医療資源の不足

人工呼吸器の台数が少ない!!!

体外循環(ECMO)がないため、呼吸器で対応できない場合は治療の手立てがない

酸素投与にも限界があるため、五島列島でのコロナウイルス が一気に感染拡大することは避けなければならない。

③ コロナウイルス患者だけでなく、心筋梗塞、骨折、がんの患者さんの治療も継続する必要があり、病床が限られています。

 五島中央病院の医療崩壊を避けるためにどのような対策が必要なのか?

 ①コロナウイルス患者が増えた場合、外来を五島中央病院でしか対応できない患者さんのみに厳選し、高血圧や糖尿病など近隣の病院や診療所でも十分問題ない患者さんは、受診を控えてもらう。近隣の医療機関で処方してもらうようにすべきである!!

 電話対応をすると、電話がパンクして病院機能が麻痺するため、避けなければいけない。

そもそも、軽症の患者さんの受診は近隣の医療機関で対応すべきです。

 五島中央病院のやるべき診療をしっかりやるためには、軽症の患者さんは今回を契機に近隣の医療機関に紹介して、外来を整理しないと、医療の質が改善されないと思われます。

 ②近隣の病院と連携する 

五島市にある病床がある病院で、中心になるのは、聖マリア病院と郡家病院である。

産婦人科は、池田産婦人科がある。

 感染者が増えて、入院患者が増加した場合は、小児科は聖マリア病院へ、産婦人科は池田産婦人科へ、整形外科などの外科は、郡家病院に転院させる必要があると思います。

 各医療機関は、もしもの事態のために、入院患者が受け入れられる状況の目処は付けなければいけないと思います。そのために近隣の老人ホームなどの施設の協力が必要です。

 病床を確保して患者さんの受け入れ態勢を整えることがまず大事である。

 ③院内感染が生じたら、どうするのか?

 五島での医療資源は限られるため、院内感染が生じたとしても、診療を継続し、できる限り感染拡大を防ぐための対策をする必要がある。

 最後の手段として五島市はどのような対応をすべきなのか?

もしコロナウイルスの感染拡大で患者数が増加するような事態が実際に起きてしまった場合は、緊急事態宣言を発動する必要があります。

 その場合は、外出禁止条例などを発動し、公的施設だけでなく、パチンコ、居酒屋、ショッピングモール、カラオケなどの店を閉め、スーパーと調剤薬局のみ開けるようにする必要があります。

 最終的には、島封鎖も考え、人の行き来も制限し、物資のみの移動のみに制限する必要があるかもしれません。

 

 イタリアのような状況になる危険性も考慮しつつも、決してパニックにはならず、冷静な対応が必要だと思います。

新型コロナウイルスでオリンピックも延期に・・・・

 新型コロナウイルスが猛威をふるい、世界に感染者が続出しています。

 死亡率も、ばらつきはあるものの、高齢者の死亡率が高いことがイタリア各地でも報道されています。

 しかし、若年者でも重症化することもあり、子供を含めた全ての人が、注意して生活する必要がありますね。

 旅行など、必ずしも行く必要がない場合は出歩くことを控え、感染のピークを送らせることその後、少しずつ感染が拡大し、人口全体の60%程度が感染して、集団免疫の力で終息することを期待するしかないと思います。

 ICUなどの病床も限られており、パンデミックになれば、多くの人が集中治療ができずに亡くなるリスクもあります。

 既にイタリアが医療崩壊しており、日本も超高齢化社会であることから他人事ではありません。

 まずはパニックにならずに、マスクや手洗いなどのできることをやることが大切です。

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新型コロナウイルスに感染するとどうなるのか?

多くは、普通の風症状、または症状が発症しない無症候性感染となります。

しかし、20%の患者さんが重症化し肺炎などの症状を呈します。

その患者さんの多くは、高齢者や糖尿病などの基礎疾患がある、または喫煙歴がある人とされています。

 治療方法はいろいろ言われていますし、デマも多いですが、特効薬はなくワクチンもありません。

 以下に参考になるイラストを掲載します。

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 自然に終息するまで、待つしかない・・・・・😨

 正直なところ、これしかないですね‼️‼️

 しかし、日本ではそれ程感染拡大していないのは、やはり集団行動ができるからなのか、清潔感がありマスクや手洗いをしていること、人との接触が少ないこと(握手やハグ)が原因なのでしょうか。(あくまで個人的な意見です)

 感染症の専門家が日々努力し、クラスターを追跡して隔離していることも抑え込めている要因の一つと思います👍👏

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 私が住んでいる五島列島では感染者はいないですが、いつかは感染者が出現するかもしれません。

 医療レベルが決して高くはなく、人工呼吸器管理などの集中治療も十分できる体制ではないことから、感染拡大した場合は、多くの患者さんが亡くなる危険性があります。

 特に高齢者が多いこともあり施設で感染拡大したら・・・・・😱考えただけでも恐怖を感じます。

 

 スペイン風邪でも、多くの患者さんが亡くなったこともあり、それは新規のウイルス感染で多くの患者さんが肺炎などを発症し、その当時は酸素なども投与できないことから、亡くなる人が多かったんだと思っています。

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 まあインフルエンザではないですが・・・・・コロナウイルスも脅威です‼️

 インフルエンザも、いつ変異して新型インフルエンザが発症するのかわからないので、コロナウイルスが終息しても、いずれインフルエンザの変異が生じ、同じような状況になる可能性はあります😨‼️

 

コロナウイルスがひと段落した世界は、どのようになるのでしょうか⁉️

日本経済も世界経済も経験したことのない域に突入しようとしていますね・・・

世界大恐慌が起こってもおかしくないし、オリンピックも延期になりました😨

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コロナウイルス が落ち着いても、オリンピック延期に加えて、全く報道されていないですが、大型台風と50年に一度の大雨が、必ず日本にやってきます☔️😱

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 これらが、やってくる状況で日本の経済は維持できるのだろうか⁉️

中小企業だけでなく、インバウンドをあてにしていた観光業など、多くのホテルも軒並み倒産する危険性があります。

 また、世界がコロナウイルスで食糧難などが生じた場合に、食料自給率40%の日本に、果たして食糧が供給されるのでしょうか⁉️

 既にオーストラリアなどの他の国ではスーパーマーケットに人が押し寄せて、食糧などの買い占めが生じています。

 いずれにしても、2020年は東京オリンピックの年ではなく、2020年は日本、世界、人類の大きなターニングポイントになることは間違いないと思っています。

味噌作りをやりました😁

  タイズを無農薬で手作りし、その後、弟が作った味噌桶に仕込む!!!

こんな贅沢な一品は世界にないでしょう😁🤩

 早速、作ったので報告します。

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コメの収穫の後に、今度は大豆を収穫しました。

一つ一つは小さいですが、かなりの量ができています。

天日干しして乾燥させています。

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その後は、足踏み脱穀機を使って、大豆を取り出すのですが、これがなかなかの優れものです👍🏻

最初に考えた人は天才ですね😳足で踏むと脱穀する部分が回転し、そこに大豆を入れ込むだけなんですが、殻と大豆が分離するので非常に素早くできます。

しかし、今では機械ですることが多いので、これを知っている人も少ないみたいです。

研修医の先生に手伝ってもらいました。 

 

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唐箕は、かなり昔からあるものです。風力を起して穀物を 籾殻・玄米・塵などに選別するための農具で、手動で回すと羽が回り、風がでます。

中国で開発され、日本では、1600年代からあるそうです。

これも考えた人は、超天才です👀ノーベル賞あげてもいいと思います👏

これで、かなりのゴミが除去され綺麗になります。

しかし、それだけでは完璧は難しいので、ふるいを使用して綺麗にします。

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綺麗した、大豆です。これでも小さい砂などが入っているので、使用する際には・・・

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ゴミを手作業で取り除く人用があります・・・・😱

 

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これだけ、虫が食べた大豆とゴミがありました。全部で4kgくらいの大豆を用意しました。

 

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綺麗になった大豆です。形は不揃いですが、無農薬の大豆なんて、今時手に入らないから、貴重な大豆たちです😊👌早速、味噌作りをします。

 

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まずは、大豆を洗います。しっかり洗って小さいゴミを除いた後に、1日は水につけて置いておきます。大豆は膨張して、2倍以上に大きくなります。

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その後は、窯で大豆を煮ます😺

手で潰して、柔らかく潰れるくらいまで大豆を煮るので、結構時間がかかりますよ😉

大体、3時間以上はグツグツ煮てました。

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出来立てホヤホヤの大豆は熱いです💦大豆に菌が付着しないように、樽などをアルコール消毒して、手袋しますが💦熱い・・・・😅

ビニールに入れて、瓶で潰していきます。

大豆の形がわからなくなるまで、しっかりと潰します‼️ 

しっかり潰れたら、麹+塩を混ぜていきます。

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その後は、麹菌+塩を混ぜたものを一緒に混ぜ合わせます🎶

これも、均等に麹菌が行き渡るようにしっかり混ぜ合わせます。

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 出来上がったら、ほぼ完成です。

味噌の素になる大豆+麹菌となっており、手で丸めておにぎりにして、

味噌桶に叩きつける感じで、詰めていきます😤

味噌桶は、しっかりアルコール消毒して、空気の隙間が出ないようにしっかり詰め込むのがポイントです👌

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出来上がったら、表面は少し塩をまぶして、サランラップで空気の隙間ができないように密着させてます。

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最後に内蓋を置き、その上に1kg程度の重石をして完成です👍

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涼しいところに置いておきます🎐

3ヶ月程度したら、発酵が進んでいて味噌の香りがします🍽

半年くらい寝かせた方が、より美味しくなると思います😁

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食べ終わったら、また来年になって同じ味噌桶を使っていくと、だんだんと麹菌が定着するので、我が家の味噌という感じになるでしょうか🤠

是非、自前で味噌作りしてみてください。

味噌桶を希望の方は、桶光のホームページをご覧ください。

www.okemitsu.com

ニワトリを茅葺屋根のニワトリ小屋に移動🐓

ひよこが産まれて、一緒に小屋に入れるといじめが発生しました( ;∀;)

あなたの卵から産まれたんですが・・・・と言いたいとこですが、くちばしで突っつく始末・・・・

5匹のメスは、別の場所に移動・・・・・🚙

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茅葺屋根のニワトリ小屋です。

日本初??隙間があるので、イタチにやられる可能性を考え、犬小屋も移動🚙

農場は草や虫がたくさんいるので、ニワトリ達は大喜びです。

除草効果もあるか実験中です。

 

それに加えて、ニワトリの卵を50個購入

有精卵で、天草大王、名古屋コーチン、軍鶏、チャボなど色んな種類を温めています。

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3月20、21、22日に続々産まれるのか?

楽しみです(^_-)-☆

ひよこが産まれた~~!(^^)!

我が家に鶏が来て、1年が過ぎました🐓

メスが5羽、オスが1羽いて、毎日新鮮な卵を食べれて幸せな日々が続いていました☺

しかし・・・・・・・

オスが突然死してしまい、有精卵ではなくなること、今後はひよこが産まれなくなることを考えると、悲しいなぁ・・・😢と思っていた矢先に

 

そうだ、卵を温めようと思いつき、オスの死後、卵を9個温め開始しました。

温度はバッチリでしたが、湿度の管理が不十分なこともあり、2匹のひよこが誕生しました。

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産まれて数時間後のひよこです

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最終的に2匹産まれて一安心(^_-)-☆


1か月未満の ひよこたち

www.youtube.com

順調に大きくなり、1か月が過ぎました

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外のニワトリ小屋に移動させました。

まだまだ寒いですが、羽も生え変わり、もう大丈夫だろうと思い、移動したものの、夜は何回か心配になり無事を確認しに行くことに・・・・・( ;∀;)

外来診療の問題集

60歳の女性。

左院が痛くて動けなくなり、病院を受診した。来院前日から左足首の痛みが出現した。また来院前に急に左の腰部の痛みを感じた。

最近の医療機関の受診歴と抗菌薬の投与歴はない。既往歴に特記事項なし

バイタルサインは体温39.3℃、血圧112/80、脈拍102、呼吸数18、SpO298%

身体所見では意識清明、左眼瞼結膜に出血斑を認めるほかは、頭頚部では明らかな異常認めず、心音は心尖部を最強点にLevineⅣ/Ⅵの全収縮期雑音を聴取する。

肺野に異常認めず。腸蠕動音は減弱している。

左CVA領域のやや上方に強い圧痛を認めるが皮膚色調に異常認めず、第4腰椎の棘突起の叩打痛を認める。

左足関節は発赤腫膨張圧痛を認める。神経学的所見に異常は認めない。

 

Q列挙での対応として適切なものは何か?

特に既往がない60代女性の発熱と急性の左足首、左腰部と第4腰椎の痛みを主訴に来院した。身体所見では、心尖部に前収縮期逆流性雑音を聴取し、眼瞼結膜に出血斑を認める。

まずは感染性心内膜炎疑い血液培養を3セット以上採取するのが必要と思われる。

その他心エコー検査、左足関節の腫脹があれば穿刺し関節液を検査する必要がある。

明らかに感染性心内膜炎疑わには培養を採取した後、抗菌薬投与が必要と思われる。

 

その後この患者は入院となった。入院後は意識清明、体温38.7℃、血圧100/70、脈拍120、呼吸数24、SpO286%

心尖部を最強点に全収縮期雑音を聴取し両肺野でrough crackleを聴取する。

 

Qこの病態について説明せよ

急性の経過の感染性心内膜炎を疑う。

特に既往がない患者ではあるが違法薬物の注射、細胞性免疫不全等がないかの確認が必要である。急性の経過をとる感染性心内膜炎は黄色ブドウ球菌以外にも、 B群溶連菌などが考えられる。歯科治療で有名な緑色連鎖球菌は亜急性の経過をとるため、今回の症例では黄色ブドウ球菌などを念頭に抗菌薬を検討する必要があると思われる。

 

 

MKSAP 心臓 Item30

64歳女性が4時間前から続く急性の鋭い左蹴りような胸背部痛を主訴に救急外来を受診した。

既往歴は、脂質異常症でアトルバスタチンを内服している。

身体所見では体温36.8℃、血圧173/90mmHg、心拍数90/min 血圧の左右差はなく、その他身体所見に異常はない。

CT angiography で最大径6.8cm の胸部下行大動脈瘤と大動脈解離はちょうど左鎖骨窩動脈から、横隔膜直下まで進展している。腎動脈を巻き込んでいない。

 

最も適切な初期治療は皮下のどれか

A 大動脈ステント留置

B 開腹し大動脈修復術行う。

C 内服治療

D12時間後に CT angiography を再検査

 

答 C

Key Point

合併症がない type B の大動脈解離の場合には、まず最初に内科的治療を行う。

βブロッカーやニトロやオピオイドを使用する。

 

βブロッカーが first line の治療となり、もし血圧が高い場合にはニトロ追加する。ガイドラインでは1時間以内に収縮期血圧を120以下にすることが推奨されている。また痛みがある場合にはオピオイドで疼痛管理行う。

A型大動脈解離

痛みが持続する場合

急激に大動脈瘤が拡大する場合

大動脈破裂

臓器還流障害(malperfusion syndrome)の存在は緊急手術の適応とされる

 

一般的に急性大動脈解離の20~40%に解離に関連する臓器および四肢の還流障害
(malperfusion syndrome)が合併するとされている。

このうち,冠動脈は5~10%,弓分枝動脈は30~40%,腹部分枝動脈は30%,下肢動脈は30%前後を占めるとされている。