山内診療所 てるてる農場

"長崎県五島列島にある山内診療所”で医師として地域医療に携わりながら、 茅葺屋根の家に住み、牛で田んぼを耕し、ニホンミツバチ・対州馬を飼育して いる。

山内診療所に巨大クリスマスツリーが出現しました。

2019年も寒くなってきました。

山内診療所の庭には、パンジービオラシクラメンなど冬の花を植えました。

山内診療所では、毎年恒例の巨大クリスマスツリーを飾り付けしました。

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 花はいつみても綺麗ですね・・・・

患者さんが、病院に来るときに、いつも気持ちよく来ていただけるように、いろんな季節の花を植えています。

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山内診療所のクリスマスツリー

地域の子供たちが、毎年楽しみにしている巨大クリスマスツリー

診療以外でも、ぜひ見に来てください。

 

PET-CTやれば大丈夫ですよね??

 五島列島では、医療情報が少ない影響もあり、インターネットの情報や知り合いの口コミだけが頼りになり、間違った医療情報が出回ることも多いです😨

 よくPET -CT検査をすれば大丈夫、とりあえずPET -CT検査などとの口コミから、病院で、PET -CT検査受けるよと、高額な値段を支払ってる患者さんも多いです👀

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 確かに、PET -CT検査は一度に全身を検索するので、PET -CT検査が検出するのに得意な癌は有用ですが、被曝の問題は常にあります👻

 ちなみに、PET -CT検査をしている医師や技師さん達は、自分自身のスクリーニングでPET -CT検査をしているのでしょうか????? 

 ほとんどの人はPET -CT検査を受けていないのではないかと思っています‼️

 それは何故なのか⁉️⁉️忙しいから?高い?被曝のため?意味がない?

 今回、PET -CT検査で見つけられる癌について確認し、検出できない癌もあることを知った上で、PET -CT検査の有用性について考えましょう。

 

以下の、PETーCT診療ガイドライン、がん検診ガイドラインを参考に作成しています。

http://jsnm.sakura.ne.jp/wp_jsnm/wp-content/uploads/2018/09/fdg_pet_petct_gl_2018_180918.pdfhttp://www.jcpet.jp/files/pdf/FDG-PETがん検診ガイドライン2019版.pdf

 PET -CT検査で検出できない癌とは?

 簡単に言えば、PET -CT検査では癌が小さいもの、脳や尿路関係のもの、細胞分化度の高いものは、PET -CT検査でも検出できないことがあります。

 腎細胞癌、前立腺癌、膀胱癌、スキルス胃癌、気管支肺胞型腺癌(高分化型肺腺癌)、高分化型肝細胞癌などは、PET -CT検査でもわからないことも多いです。

 特に消化器癌、胃癌、大腸癌などを早期発見し治療するためには、内視鏡検査や便潜血検査に勝るものはなく、FDG-PET 検査では、検出に限界があることを知っておく必要があります。 

 PET CT 検査で大腸癌は検出されるのか?

 大腸癌では、PET -CT検査の感度は 86.0%との報告もありますが、大腸は腸が動くことにより、異常がなくても異常と検出される可能性があることもあり、早期発見が難しいことも多いです。 

 大腸癌を検出するのに便潜血検査は有用なのか?

 便潜血陽性となった場合に大腸癌が発見される確率は、約5%といわれています。ちなみに便潜血検査の感度は75% 特異度は98%です。ですので、便潜血検査で陰性でも、絶対に大腸癌がないとはいえないということです。進行大腸癌の場合でも、便潜血が陽性なるのは80%程度ですが、集団をスクリーニングするには非常に有用な検査だと思われます。 

 大腸癌を絶対に除外したい場合には大腸カメラが必要となります。   

 PET CT 検査で胃癌は検出されるのか?

 進行胃癌など、癌が大きくなってくる場合には検出されることもありますが、早期胃癌を検出すること、スキルス胃癌を検出することは難しいです。進行胃癌の場合は手術や術後化学療法が必要になるなど、治療も大変であることから早期発見をするためには、胃カメラ検査が必要です😺  

 PET CT 検査で乳癌は検出されるのか?

 乳癌のFDG-PETの感度は83.9%です。
 乳癌は若い女性に多いことから、被曝の影響を考えると、マンモグラフィによる検診が推奨されます。

また最近では、超音波検診も併用する方がより良いとの考えもあります。PET-CTだけでは検出は難しそうですね・・・・ 

 PET CT 検査で肝臓癌は検出されるのか?

 肝臓癌の検査は、腫瘍マーカーと超音波、造影CTあるいは造影MRIが一般的です。PET-CT肝細胞癌を見つけるのは、特に高分化のタイプの肝臓癌は検出率は高くありません。

 
 PET CT 検査で膵臓癌は検出されるのか?

 PET-CTの感度97.4%、陽性適中率52.1%、StageI以上で感度は100.0%と、PET-CTでは、驚きの結果???の報告がありますが、PET-CT検診で異常がなく、その後、すぐに膵癌が発見された例を経験した症例も数多くあり、本当にそれほど検出できるのか不明です。 

 PET CT 検査で子宮がんは検出されるのか?

 子宮体癌に関しては有効な検診が行われないため、PET検診が役立つこともある。また、子宮体部の細胞診や組織診は苦痛があるため、非侵襲的な苦痛のないPET検査は有用かもしれません。

 子宮頸癌については、子宮頚部細胞診というスクリーニング法がすでに確立しており、画像検査のみで検診を行うことは危険です。必ず、定期的な子宮頸がん検診の受診が必要です。

 PET CT 検査で悪性リンパ腫は検出されるのか?

 PET-CT検査は、悪性リンパ腫に関しては、腹腔内のリンパ節など症状がない状態の際には、早期発見は有用かもしれません。PET検診感度は93%と高いです。

 しかし、そのためだけにPET-CTはやりすぎかもしれませんが・・・・


 PET CT 検査で腎臓癌、膀胱癌は検出されるのか?

 腎癌や膀胱癌では、PET-CTでは検出が難しく、エコー検査が有用と思われます。ただし、部位的にエコーで発見困難な場合もあり、CT あるいは MRIを用いるとうより良いです。 
 本当は癌があるのに、PET-CTで検出できなかっか腎臓
癌は80%もあります。
 PET がん検診の全国アンケート調査結果でも腎癌の PET検診感度は 64%程度なんです。
 膀胱癌も、PET がん検診の全国アンケート調査結果でも 28%と低いんです。

 

 いかがですか?PET-CT検査は、必ずしも完璧な検査ではないということ、非常に高く被爆の影響もあります。人間ドックで PET-CT 検査行うことは、悪いとはいませんが、メリットとデメリットを十分理解して、検査行いましょう。

ONE OK ROCKのライブに行ってきました!(^^)!

 ONE OK ROCK 2019 – 2020 “Eye of the Storm” JAPAN TOUR 

 福岡で開催されたONE OK ROCKのライブに行ってきました!(^^)!

毎年のように日本でライブツアーがあるので、この時期だけは、非常にそわそわした毎日送っています。

何と今年は、2回福岡に来ることになり、2019年11月と2020年1月にライブが開催されます!!

ファンとしては、当然2回行きますよね?

 

五島列島福江島から福岡空港へ 

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福岡についたら、さっそく昼ご飯に一蘭のラーメンとビールを頂きました

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ライブは夜なので、それまでは、博多の町を散策

いつものように、紀伊国屋で本を立ち読みし、良い医学書や子供向けの勉強の本がないか探しました。

山内診療所の職員のために、お土産もゲットし、あっという間に夜になりました。

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今年はマリンメッセ福岡で開催されました。

さっそく場所の確認を

ONE OK ROCKの座席表です。

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さすがにライブは大盛り上がり、takaの歌声もいつも最高ですね・・・

好きな歌ばかりで、本当に最高です

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自分が好きな、Be the lightも今回は歌ったので、本当に最高でした。


ONE OK ROCK - Be The Light 和訳 LIVE ver.

他にも、Giantsも大好きですね


ONE OK ROCK - Giants (Japanese ver) lyrics video

 

 ONE OK ROCK 2019 – 2020 “Eye of the Storm” JAPAN TOUR 

ONE OK ROCKのセットリスト

1.Eye of the Storm
2.Take Me To the Top
3.We Are
4.Taking Off
5.Re:make
6.Can’t Wait
7.Clock Strikes
8.Head High
9.Grow Old Die Young
10.Change
11.Worst in Me
12.Be the light
13.In the Stars
14.Push Back
15.キミシダイ列車
16.じぶんRock
17.Giants
18.The Beginning
19.Mighty Long Fall
20.Wasted Nights

アンコール

21.Stand Out Fit In
22.完全感覚 Dreamer

 

終わったのちは、博多駅で軽い夕食を、イルミネーションを観ながら頂きました。


博多のクリスマスイルミネーション


博多のクリスマスイルミネーション2

ちょうど、クリスマスマーケットが開催されており、ホットワインを飲みながら、一人で街の様子を眺めていました。

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あっという間に、夜は過ぎ、五島に戻る日に・・・・

さらば福岡

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あっという間に五島列島 福江島

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2020年1月に、2回目のONE OK ROCK “Eye of the Storm” JAPAN TOUR へ

今度は、ファンクラブ用の座席なのでもっと良い席だといいな・・・

 

 

インフルエンザワクチンの副作用を知っておこう

インフルエンザワクチンの接種によって引き起こされる症状(副反応)は、是非知っておいて欲しいと思っています。

 

www.mhlw.go.jp

 

厚生労働省のホームページに紹介されています。


今回は、インフルエンザワクチンの副反応について、書いてみました😁
ワクチンを接種したとき、比較的多くみられる副反応には、接種した場所のの赤み、はれ、痛みが挙げられます。
接種を受けられた患者さんの10~20%に起こりますが、通常2~3日でなくなります🏥

 

 接種を受けられた方の5~10%に、発熱、頭痛、寒気、だるさなどが起こることがあり、こちらも通常2~3日でなくなります😣
 まれではありますが、ショック、アナフィラキシー症状が見られることもあります。この症状は、ワクチンに対するアレルギー反応で接種後30分くらいで発症することがあり、山内診療所では、ワクチン接種後は30分くらいは院内で様子を見てもらう様にしています💉

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 重い副反応の報告一覧です。ただし、報告された副反応の原因がワクチン接種かどうかは、必ずしも明らかではありません。
 右側に発症までの日数、左が副作用の病名です。

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 インフルエンザワクチンの接種後の副反応疑い報告において、報告された死亡例もあります。ただし、報告された死亡の原因がワクチン接種かどうかは、必ずしも明らかではありません。

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内視鏡検査の際の看護記録

内視鏡検査のときに、看護記録をしっかり書くこと

これは患者さんのためにもなり、内視鏡行っている病院や診療所としては、しっかりやるべきところと考えてます。

 

さて内視鏡看護記録ガイドラインが2005年に出ており、2013年にガイドラインが追加されたため、それを見直した。

 

内視鏡看護記録ガイドライン

 

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内視鏡検査前・検査中・検査後に check すべき項目

内視鏡検査前にcheck すべき項目

・問診票
 内視鏡経験の有無:初回・前回(前回受けた時の感想)
 既往歴:心疾患、脳血管疾患、糖尿病、甲状腺機能亢進症
     喘息、緑内障
     男性:前立腺肥大
     女性:妊娠・授乳の有無

 内服薬:抗凝固薬、抗血小板薬

 最終食事時間

 アレルギー歴:薬剤名・食物の種類

 飲酒・喫煙

 

・大腸カメラの場合には追加で

 手術歴の有無:手術部位(外科・婦人科・泌尿器科・腹腔鏡下)
 排便習慣・便の性状


内視鏡検査前に確認すべきこと

 バイタルサイン
 ペースメーカー留置の有無
*鎮静剤希望の有無:鎮静効果を期待する程度(うとうとする程度など)


前処置・前投薬
前処置に使用した薬剤:時間・使用量
前投薬に使用した注射薬:時間・使用量
鎮静剤を使用した場合:時間・使用量・鎮静効果
血管確保の場合:留置部位・留置針のサイズ
対極板使用の場合:貼付部位

内視鏡検査中に確認すべきこと

バイタルサイン:血圧・脈拍・酸素飽和濃度・心電図モニター記録
呼吸管理項目:呼吸数・胸郭の動き
循環管理項目:脈拍の性状(頻脈・除脈・不整脈の有無)・脈の強弱
全身管理項目:苦痛の有無・腹部の状態・皮膚の状態・冷感
内視鏡開始時間と終了時間

内視鏡検査時の看護記録

①スコープ挿入前の処置:キシロカインスプレー使用(散布回数)
②色素内視鏡の場合:薬剤名・使用量
組織検査:迅速ウレアーゼ・培養(採取部位)
生検(採取部位・個数)
偶発症の有無

内視鏡治療時の看護記録
内視鏡的粘膜切除術(EMR)
局注(時間・薬剤名・使用量・部位)
切除(時間・偶発症の有無)
後処置(クリップの個数・その他の方法と成果)

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内視鏡検査・治療終了後

スコープ抜去:時間
バイタルサイン・呼吸管理・循環管理・全身管理
鎮静剤使用の場合:覚醒状態(意識レベル・運動機能・呼吸状態・循環動態・酸素飽和
濃度)
拮抗剤使用(時間・薬剤名・使用量・効果)
覚醒スコア(表3参照)
水分摂取開始時間・食事・入浴・運動・飲酒などの注意事項を項用紙を用い説明したこと、患者指導の内容と、患者・家族の反応を記載。

内視鏡検査・治療における一連の流れの記録用紙を作成し記録する
①実施時間
②薬剤名 ・薬剤量
③使用機器・処置器具
④処置項目
⑤バイタルサイン・患者の全身状態
⑥偶発症発生時の対処・内容

胃カメラや大腸カメラを行う際の鎮静薬について

胃カメラや大腸カメラを行う際に、眠って検査をしたり、痛みをとるための薬を使ったりするのが、日常に行われるようになりましたが、鎮静薬と鎮痛薬を適切に使わないと、かなり危険な状況になることも、しばしばあります。

 

 

今回2013年に出された

内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン

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2018年に掲載された

「消化器内視鏡治療における鎮静法について」

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これら二つの論文をまとめてみた。

内視鏡検査前にるべきこと

 1 .問診と診察
 循環器・呼吸器疾患の有無,アレルギーの有無,飲酒・喫煙歴,内服状況を確認

2 .インフォームド・コンセント
 鎮静の必要性および偶発症について十分説明する.

    薬剤アレルギーや鎮静に伴う呼吸抑制が生じる可能性についても同意を得る

3 .モニタリング
 鎮静剤を使って内視鏡検査行う場合には、患者の状態を観察し、意識レベルと呼吸循環動態の適切な監視が重要
 当然ながら血圧・脈拍・呼吸数・SpO2の測定を行うことになりますが、SpO2だと、二酸化炭素の濃度の測定はできないため、呼吸器疾患を有する患者さんの場合には、カプノグラフィーを用いた呼気終末の炭酸ガス濃度を測定することも重要

 

鎮静剤を使って患者が死亡した、最も重要な要因は、呼吸抑制と気道閉塞である.

  

内視鏡では、どの程度鎮静したらいいのか?

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内視鏡検査および治療の目的で行われる鎮静は主に中等度鎮静/鎮痛(意識下鎮静)

  Ramsay 鎮静スコア3 ないし 4 が中等度鎮静(意識下鎮静)に相当する.

通常内視鏡検査における妥当な鎮静レベルは『問いかけまたは触覚刺激に対して意図して反応でき,呼吸循環機能と気道防御反射は維持されている状態』

 

CQ内視鏡への不安や不快感の強い患者に対し,鎮静は有用か?
内視鏡診療において鎮静は,患者の不安や不快感を取り除き,内視鏡診療に対する受容性や満足度を改善する効果がある.

 


・フルマゼニル
ベンゾジアゼピン系の呼吸抑制に対する拮抗作用があり、呼吸抑制を直ちに軽減させることができる.

しかし,フルマゼニルの持続時間の作用時間より短いことから、再鎮静が生じる可能性もあることに留意が必要.

内視鏡で使用される鎮静剤

 ベンゾジアゼピン系薬物:ジアゼパムセルシン®,ホリゾン®)
            ミダゾラムドルミカム®)
            フルニトラゼパムサイレース®,ロヒプノール®)
            デクスメデトミジン(プレセデックス®)
麻薬性鎮痛薬       塩酸ペチジン(オピスタン®)
拮抗性鎮痛薬       ペンタゾシン(ソセゴン®)
静脈麻酔薬        プロポフォール(ディプリパン注®)

 

鎮静の偶発症としては,呼吸抑制,循環抑制,徐脈,不整脈前向性健忘,脱抑制,吃逆などが挙げられる.

ベンゾジアゼピン

薬理作用:中枢神経系における抑制系神経伝達物質である GABA の受容体を賦活することによって,鎮静や抗痙攣作用を発揮する.

 副作用:無呼吸,呼吸抑制,舌根沈下など

過鎮静,錯乱,昏睡が生じた場合には必要に応じて拮抗薬(フルマゼニル)の投与を検討する. 

塩酸ペチジン

薬理作用:モルヒネと同様にオピオイド受容体作動薬で,中枢性鎮痛作用を示し,その鎮痛効果はモルヒネの 1/5~1/1 である.モルヒネと比較して,本薬の尿閉・便秘発現作用等は弱く,呼吸抑制も軽度である.

副作用:呼吸抑制,過鎮静,依存性,興奮

急速静注によって,呼吸抑制・循環障害・心停止等が現れることがある.
麻薬拮抗薬(ナロキソン塩酸塩)を副作用が生じた場合に使用を検討する。

ペンタジン

 薬理作用:強力な鎮痛作用と弱いオピオイド拮抗作用を有する.ペンタゾシンの鎮痛作用はモルヒネのおよそ 1/2~1/4 の効力である.

副作用:呼吸抑制,一過性高血圧,頻脈,発汗,嘔吐,尿閉. 

 プロポフォール

薬理作用:プロポフォールは広く中枢神経に抑制的に働く.GABAA 受容体を賦活し,N-メチル-D-アスパラギン酸(NMDA)受容 2 体を抑制する.

副作用:低血圧,無呼吸,徐脈,アナフィラキシー

循環器障害のある患者や高齢者では,特に,呼吸抑制,循環抑制(徐脈,低血圧)に
は十分に注意する.

禁忌:ダイズ油,卵黄レシチンに対し過敏症の既往がある患者. 

デクスメデトミジン

DEX は呼吸抑制が少なく,鎮痛・鎮静効果を併せもった薬剤であるが以下に注意

薬理作用:デクスメデトミジン(Dexmedetomidine;以下 DEX)はα2 アドレナリン受容体の完全アゴニストであり,青斑核や脊髄が作用部位であり,鎮静作用,鎮痛作用,交感神経抑制作用などがある.・投

副作用:低血圧,徐脈,冠動脈れん縮.
循環器系に関しては副作用が高頻度に発現するので注意する. 

 プロポフォールによる鎮静は胃カメラに有用なのか?

 胃カメラ検査においてプロポフォールミダゾラムを比較したRCTが報告されている

 両群間に患者満足度・再検査希望率・検査記憶消失率および呼吸器循環器系抑制に有意差はない

 一方すべての RCT で,鎮静からの回復時間はプロポフォールで有意に短い

 この研究結果から考えると、上部内視鏡検査にプロポフォールは有用と考えられる。

 プロポフォールによる鎮静は大腸カメラで有用なのか?

 プロポフォールミダゾラム+塩酸ペチジンを比較した研究で、患者満足度はプロポフォールで優れていた!! しかし差がなかったとの研究結果もある。

 呼吸循環抑制の発生頻度については両群間で差はなく,鎮静からの回復時間・帰宅までに要する時間はプロポフォールで有意に短かったとしている.
 しかも、呼吸循環系の副作用(低酸素血症,低血圧,不整脈,無呼吸)はベンゾジアゼピン系薬剤(ミダゾラム)+鎮痛薬に比してプロポフォールが低率??これ本当??

 この研究結果から考えると、大腸内視鏡検査にプロポフォールは有用と考えられる。

 

 まとめ

 以上から、内視鏡検査で鎮静をする場合には、患者さんにあらかじめ十分な説明を行い、検査の際には、しっかりとしたモニタリング行うことが大切と思われる。

 

 鎮静薬や鎮痛薬は、それぞれメリットとデメリットがあり、その点に十分注意しながら検査行う必要がある。

 

 山内診療所では、胃カメラでは、経鼻内視鏡検査のため基本的には鎮静薬を使用しないが、患者さんが希望された場合には、プロポフォールを使用して検査行っている。

 

また大腸カメラでは、鎮痛薬(ペチジン)を使用して、検査を行っている。

もし患者さんが、眠った状態での検査を希望された場合には、鎮痛剤+鎮静剤(セルシン®またはプロポフォール)を使用して、検査行う方針としている。

 

MKSAP脳神経 79

脳神経 79
68歳女性が1年間の頸部硬直と鈍い頸部の痛みを主訴に来院された。職場のヘアサロンでの仕事の間に細かい動きの難しさを自覚している。内服はイブプロフェンを必要時に内服している。身体所見とバイタルサインは正常。頸部の可動域は痛みと硬直で制限されている。
細かい指の動きは微妙に遅くなっている。足底反射をふくめた腱反射は正常。筋力低下や歩行は正常。頸椎のMRIでは多くのレベルの頸椎で狭窄を認めた。C4/5C6/7で最も悪かった。脊髄のゆがみはあったが脊髄の信号の変化はなかった。
 
次のマネージメントとして適切なものはどれか?
正解、
Key point;
慢性頸椎狭窄症の患者に対しては理学療法や疼痛管理のような保存的治療で効果がある。
神経画像上で急性の脊椎圧迫が疑われたら、緊急で評価するべき。不可逆的で深刻な神経障害を防ぐために即時の治療が必要。
変性脊椎疾患のために慢性の脊椎狭窄がある患者は多く、慢性の脊髄障害症状を認める。
多数のレベルでの椎間板疾患のために慢性の脊椎狭窄症状がある。
進行性の下肢の虚弱や痙縮、遠位のしびれ、延髄障害のような検査で脊髄症の症状があれば外科的な介入が必要になる。
 
ガバペンチン;GABA誘導体の抗てんかん薬である。日本では商品名ガバペンで抗てんかん薬、レグナイトでむずむず脚症候群の治療薬。
神経痛の患者に使用する。今回の患者は熱感や電気的、凍傷のような神経痛がないために使用しない。
 
頸椎カラーで頸部を固定する;頸椎カラーは外傷、手術、骨折、脱臼の後脊椎の固定のために使用する。臨床診察や画像上で本物の頸椎圧迫や脊髄の不安定性がないと過度なものとなる。
 
神経外科的な介入;脊髄狭窄の患者も最終的には神経外科的な介入が必要となるが、多数のレベルでの変性椎間板疾患の結果がだんだんと悪化する。外科的な介入は保存治療をおこなった後になる。はっきりとした脊髄圧迫が見られず、MRIでの信号の変化もなかったために緊急手術は必要ないと考えられる。