内視鏡技師勉強会 in 山内診療所 「内視鏡検査・治療で予想される事故対策」の勉強会です。
内視鏡には、胃カメラ、大腸カメラだけでなく、小腸内視鏡、胆膵内視鏡、カプセル内視鏡技師など様々である。
各種検査を行った際に偶発症が発生することがあり、内視鏡技師になる方は発生状況を把握する必要がある。
日本消化器内視鏡学会が1983年から5年ごとに全国調査を行っている。今回は上記資料を参考に勉強する。 
偶発症の内容は，鎮静・鎮痛薬関連 219 件(46.5 %)，腸管洗浄液関連 105 件(22.2%)，咽頭麻酔 関連 39 件(8.3%)の順であった.
死亡者数は 9 例で，そのうち鎮静薬関連 4 例(44.4%)，腸管洗 浄液関連 3 例(33.3%)
最も多いのは出血であり，ついで裂創が多かっ た
部位別に検討すると，食道では，裂創(57 件) や出血(27 件)が多く，また，穿孔例も比較的多 いこと(14 例)が目立った.
胃では出血が 162 件 で偶発症の半数以上を占めており，次が裂創で 136例あった.
穿孔は十二指腸で26件みられ，球 部，下行部，水平部のいずれでも起こっていた.
大腸内視鏡検査での偶発症は 438 件報告され， そのうちケースカードの記載のあった 340 件では 穿孔が 200 件ともっとも多く，155 例(75.5%)で 手術が施行され，13 例(6.5%)が死亡していた
穿孔の部位は，小腸 1 例，盲腸 2 例，上行結腸 8 例，横行結腸 9 例，下行結腸 7 例，
S 状結腸 114 例，直腸 42 例であり，大半が S 状結 腸から直腸にかけての部位で起こっていた.
カメラの進歩もついにここまで来たのかという感じがします。
100円玉くらいの大きさの小型カメラで小腸や大腸を観察できるようになりました。
これがカプセル内視鏡です😺
カプセル内視鏡は、患者が１個のカプセルを飲み込んで各消化管の検査ができる小型内視鏡である。日本では、小腸用と大腸用が保険適応である。
日本では2,007年に保険収載され以後、バージョンアップを繰り返しより画像が鮮明に観察範囲も広くなっている👌
以前のレコーダーはカプセルからの画像を受け取るだけであったが、最近では小腸の蠕動運動などの影響でカプセルの移動が早くなったり、遅くなったりした場合に、撮影回数を自動的に増やすなどの機能が搭載されており、撮影漏れが少なくなった👀
①検査の８時間前から絶食
②前処置
例）モビプレップ500ml＋水250ml程度
例）マグコロールP＋水900ml中 300ml程度
これに加えて消泡剤＋水も一緒に服用する
③レコーダーに患者情報を入力し、カプセルとレコーダーをマッチングする。
④カプセルを飲んでもらい、その後も画像が記録されているか確認する
⑤２時間後飲水可能 ４時間後から軽食可
⑥レコーダーを返却し、カプセルが排泄されたのか確認する
排泄されない場合は、腹部レントゲンを撮影する。
⑤撮影した画像は、ワークステーションに画像を転送し読影する。
擬似カプセルであるパテンシーカプセルを飲んでもらい、実際にカプセルが通過するのかを検査する。
開通性があると判断された場合は、カプセル内視鏡検査は可能です😁
実際にカメラを挿入しないので、女性など恥ずかしいので検査できないと思っている人でも大腸検査が可能ではあります。
しかし、保険適応は、「大腸内視鏡が施行困難、もしくは、施行困難が想定される患者」
となっていること‼️
また下剤を飲む量が通常の大腸カメラよりも多くなるので、下剤を飲むことが結構辛い😱
しかも同時に治療ができないので、ポリープなどがあれば再度下剤を服用して大腸カメラが必要になること、カプセル内視鏡検査で、画像がうまく撮影できない場合は、結局大腸カメラが必要になるかもしれません😩
下剤を飲んで、カプセル内視鏡を飲み込み、さらに下剤を服用する・・・・
さらに、大きな欠点が・・・・😱
撮影した膨大な写真を読影する必要がありますが、これがかなり大変です。
相当の量になるので、集中力がない時に読影すると見逃すリスクが高いです。
読影者のやる気次第みたいな状態になることもあります。
そこで、「読影支援技師制度」というものがあり、テストや講習などを受けて、年間１０例程度の症例を経験すると資格が得られます。
医師のサポートとして技師さんに読影を依頼し、医師がダブルチェックするなどの方法は既にできています。
しかし、結局他の人に読影をさせるわけで、なかなか広がっていかないのも分かりますよね
そうなれば、検査もする方も、勧める医師も気持ちが楽になります。
食生活が欧米化し、日本でも大腸癌が増加傾向です。ピロリ菌感染率低下とともに胃がん患者さんは減っていますが、今後は大腸癌が増加してくると思います。
女性のがん死因では大腸癌が第１位であることもあり、女性の患者さんに大腸癌検診を受けるように促していく対策が必要です。
ただし、大腸検査は手技獲得に時間を要し医師により挿入技術に差が出てしまいます。
また穿孔などの偶発症のリスクもあることから、安全で苦痛がない検査ができるように、内視鏡技師は医師とともに、用手圧迫法、大腸内視鏡検査治療の介助法に精通する必要がある。
※適応
・患者の希望がある
・便潜血検査陽性
・注腸検査で異常を指摘された
・腹痛や便通異常がある
・血便がある
※禁忌
・患者の同意が得られない
・腹膜刺激症状がある
・中毒性巨大結腸症
・検査前の問診で前回の記録なども参考に挿入困難例や苦痛が強かったなどの情報収集が必要
・特に腹部手術歴や痩せた女性、憩室が多発している症例などでは挿入困難なことも多い
・大腸カメラが挿入困難な症例は、無理せず注腸検査や大腸CT検査などの選択肢も検討する
・大腸カメラは、腸管の短縮を繰り返しながら挿入するため、大腸ひだを越えてたら引き戻しながら短縮する操作を繰り返す
・送気は最小限にする
・スコープの先端の位置やループの状態を常に念頭におく
・患者の状態を常に観察し、苦痛を訴える場合は、術者に伝える
・挿入前に肛門に潤滑剤を塗布し直腸診を行う
・直腸には３つのHouston弁と呼ばれる半月ひだがある。
・S状結腸：連続する半月ひだが特徴、S状結腸は腹腔内で固定されていないため、スコープを押す動作をすると腸管が進展してしまう、ループ形成するなど患者さんに痛みを誘発する可能性がある。可能な限り短縮動作を繰り返し、無理のない挿入を行う。
介助者は、恥骨上や右下腹部などを圧迫して挿入のサポートを適宜行う技術を身につける必要がある。
・下行結腸：洗浄液の貯留が目立つのが部位判断の目安である。
・横行結腸：三角ひだが目印 スコープを半時計回りに回転すると肝彎曲に近づく
・上行結腸：ひだの丈が高いのが上行結腸で横行結腸から挿入する際に患者に腹式呼吸をしてもらうと容易に挿入しやすい
全体の模式図
大腸検査をするためには腸管内の便を全て排出する必要がある。前処置が不十分だと観察が不十分となり病変を見逃す可能性がある。
イレウスなどの前処置ができない場合を除いて、基本的にしっかり前処置を行う。
前処置の種類は複数あり、患者さんの状態に応じて使い分けるが、最近ではほとんどモビプレップを使用している施設が多いと思われる。
・用手圧迫法は、内視鏡技師が身につけるべき技術の一つである。
・内視鏡医と連携が必要
・圧迫しても効果がない場合は、別の場所を探す
・必要な場合のみ圧迫し、通過したら解除する
・患者の苦痛などの表情は見逃さない
特にS状結腸の通過の際に使用することがあり、スコープの先端の位置、たわみの位置をイメージして圧迫する。
内視鏡看護記録は、「看護実践の一連の過程の記録で看護職者の思考と行為を示すもの」とされている。
これは看護の評者や質の向上、医療事故や訴訟の法的根拠ともなる。
次回の看護に継続させるための重要な記録である。
テンプレートなどを使用すると良い
・問診表から得られる情報と、そこからアセスメントできる内容
・使用された前投薬の量と時間、キシロカインの使用量
・大腸検査の場合は前処置の内容
・抗血栓薬の有無と休薬の状態
・開始時間とバイタルサイン
・陳製薬の種類と使用量 投与時間
・拮抗薬の使用の有無
・検査終了時間
・検査終了時間とバイタルサイン
・食事・水分再開時期
・抗血栓薬の再開時期
・鎮静薬を使用した場合は覚醒状態 覚醒スコア
・行われた看護行為 今後継続されるべき看護行為
・患者説明内容など
紙カルテでは実施者のサインを行う
内視鏡技師勉強会 in 山内診療所 2020年開始
山内診療所では、高血圧、糖尿病、喘息、甲状腺疾患などの患者さんを総合的に診療するだけでなく、小児科、五十肩、腰痛、膝痛などの筋膜リリース、在宅緩和治療
特定健診＋肺がん検診、大腸癌検診、胃癌検診の各種検診まで幅広く診療しています。
また「Patient first」をモットーに、時間外の患者様への対応も行っており、24時間365日、緊急往診や電話での問い合わせなど五島の地域の患者さんが医療で困ることがないように、離島でも都会と比べて遜色がないような外来診療ができることを目標に日々診療しています。
さて、山内診療所では、胃カメラ、大腸カメラ検査を行っており、今後五島で食道癌、胃癌、大腸癌で亡くなる人を出来る限り減らしたいとの思いから、患者さんが苦痛を少なく検査できるような体制作りをしています👏
私自身も大腸カメラ検査を受けたことがありますが、麻酔なしで検査した時の、あのなんとも表現できない痛み！！！😱😨
あんなに痛い思いで患者さんが受けていたなんて・・・・・検査途中で痛み止め使用したら、なんと楽なことか😅
やはり、痛い検査なんて受けたくないですよね‼️
そして、五島に帰ってきてから、あんなに痛い思いしたから、もう絶対にしたくないという患者さんが多いこと‼️‼️
また、わざわざ長崎市内や福岡まで検査をしに行く患者さんも多いです。しかし、移動費、検査代、宿泊費を合わせると数万円出費することに・・・・😩
一人でも多くの患者さんに検査を受けてもらいたい思いから、不必要な大腸カメラを繰り返しすのではなく、一回の検査でほぼ全てのポリープを切除し終了することも目指しています。
五島市の人口は３万人 大腸検査を受けるべき人数は仮に5000人とした場合
毎日3人検査しても年間900件が限度です。全員検査するのに5年以上かかります。
そのため、全ての大腸ポリープ切除して、１回で検査が終われば、その後は便潜血検査だけで問題ないですし、それで十分だと思います。
私一人の力ではどうしようもなく、五島中央病院や五島市との連携、地域の開業医の先生方の協力ももちろんですが、山内診療所のスタッフ一同、内視鏡看護の知識、技術もさらに身につけていく必要があります。
既に、内視鏡に長年経験があり相当実力がある看護師が揃っていますが、さらに知識を深めてもうべく、「内視鏡技師勉強会 in 山内診療所」を行っていこうと思います。
五島中央病院でも、私が勉強会を立ち上げ、看護師さんに、2019年に内視鏡勉強会行っていました👍🏻（最近勉強会は延期中ですが・・・・😅）
五島列島でも、内視鏡技師免許をどんどん取得していける体制を整えていこうと思っています。
消化器内視鏡技師認定の受験資格🎶
・内視鏡学会専門医の指導のもと、消化器内視鏡部門で実際に内視鏡に従事した勤務年数が申請時点で満2年以上であること。
・日本消化器内視鏡技師会・支部技師会主催の医学講習会、または勤務先の内視鏡学会認定専門医から、医学講義を20時間以上受講していること。
・日本消化器内視鏡技師会・支部技師会主催の消化器内視鏡技師学会または技師研究会に2回以上出席していること。
・日本消化器内視鏡学会支部長承認の内視鏡機器取扱い講習会基礎編に1回以上出席していること。
のすべての要件を満たしていることが必須です。
学会などの参加も必須ですが、医学講義を20時間以上受講する必要があり、これは内視鏡専門医である医師が、講義すれば問題ないとなっています。
山内診療所でも、既に何回か勉強会をしていますが、20時間以上講義を受けれる体制を作っていこうと思います。
ボリスブラウン５羽を2019年から飼育し、有精卵を温めて、２羽のひよこが孵った後から、もっとニワトリを増やしたい！！！！
雑草対策、マムシ対策でニワトリが有効👊そう確信した後から、いろんな種類をオークションで落札しました🥚
なんと、天草大王、名古屋コーチン、大軍鶏、龍神、東天紅、チャボを落札しました。合計５０個の卵がくることに・・・・・・・
まさかの落札しまくりで、元々あった昭和孵卵器では、５０個は入らないため、新たにもう一台購入しました。
早速、孵卵器に卵を入れます。
前回の反省で、温度管理はできていたんですが、湿度管理を怠ったので、９個の有精卵で２羽しか産まれなかったのでは・・・・
今回は湿度計を導入し、湿度をしっかり管理することにしました。
２１日間で産まれる予定なので、なんと待ち遠しい２１日間だったか😁
ついに・・・・・・
産まれた🐣🐣🐣🐣🐣
どんどん産まれるではないですか❗️❗️各孵卵器で60％程度の孵化率です。
合計30羽産まれることに・・・・
次々に産まれるひよこ達、前回が９個中２羽と考えると、１０羽程度なのかなと思っていましたが、ここまで産まれるとは・・・・・😊うれしい悲鳴です🐥
天草大王：５羽
名古屋コーチン：５羽（１羽ペローシス）
軍鶏：３羽
チャボ：６羽
ペローシスとは、開脚障害で孵卵器などで産まれたひよこ🐤に生じる奇形です😢
しかし、輪ゴムで奇形を修正し、１週間程度、リハビリをすると東天紅のペローシスは奇跡的に治癒しましたが、名古屋コーチンは天に召されることに・・・・・・😭
こうして、28羽のひよこ達は、スクスクと大きくなるのでした😊
産まれて２週間程度は、段ボールで作った巣箱に、籾殻を敷いて、裸電球と保温電球をセットで入れ保温しました。
産まれたのが3月後半でまだ外も寒いので家の中で飼うことに
餌は、市販の配合飼料（ひよこ用）を購入し、お菓子の蓋にばら撒いて与えました。
水は、鳥用の水入れに入れて、籾殻などで汚れないように工夫しました。
しかし、２週間以上経過した頃から、鳥臭く家の中がなり、耐えられないため、３週間まで我慢し、その後は自宅の裏にある鶏小屋に移動することに😃
外も寒いので、延長コードを伸ばして、小屋の中に段ボールを移動し、保温電球はそのまま使用できる状態にしました。
ひよこの成長スピードは、ものすごく、食事量も半端ないです。
雑草もあっという間になくなり、餌のときのパニック具合がなんとも言えないですが、可愛いです😍
３ヶ月間は、大人の鶏とは一緒にできないため（虐められる）
３ヶ月間は、集団生活をさせる予定です。
大小のひよこ がいますが、いじめることもなく、みんなで集まり温まっているので、兄弟と思っているのでしょう😊
いずれは、自宅の裏、農場２箇所の計３箇所の鶏小屋に別れて生活するため、離れ離れになりますが、病気にならず、スクスクと成長してもらいたいですね
新型コロナウイルスが日本でも感染拡大があり、もはや流行を抑えることが困難となりつつあります。
自然に終息するのを祈るしか方法がないのかもしれない・・・・
医療現場では、日々診療している医師や看護師たちもいます。その人達の安全を確保し、患者さんの感染拡大を防ぐためにも、各医療機関でできる限りの感染予防をする必要があります。
不必要にコロナウイルスに恐怖を感じるのではなく、適切な感染予防策を講じれば、安全に診療ができます。
最新で感染予防についてUp to dateで調べてみた😁
病院や診療所に入る前にコロナウイルスを疑う臨床症状（例、発熱、咳、呼吸困難）がないか患者さんに聞くことは、コロナウイルス感染者を疑う患者さんを特定するのに有効であるとされています。
これは、患者さんが医療機関に行く前に事前に電話することがベストです。そして、もし、症状のある患者さんの場合は、通常の定期の診察は延期すべきである。
症状がある患者さんは、マスク（フェイスカバー）などを着用にし、可能であれば、通常の待合室から2m以上離れた場所に、別の待合室を用意する必要があります。
地域で感染が流行している場合は、緊急でない訪問を延期し、ビデオ通信によるオンライン訪問をすることは、曝露のリスクを減らすための有用な戦略です。
米国疾病対策予防センター（CDC）は、介護施設などでで、呼吸器感染症のある患者さんがいた場合には、眼の保護に加えて、標準、接触予防策を使用することを推奨しています。
コロナウイルス感染が疑われる患者さんがいた場合は、診察の前に、フェイスカバーを着用して呼吸器分泌物を封じ込めるようにするべきです。
施設などでは、世界保健機関（WHO）とCDCの推奨はわずかに違います。
WHOは、目や顔を保護し、標準、接触予防策（ガウン、手袋、医療用マスク）を推奨している。
CDCは、コロナウイルスが疑われるまたは確認された患者は、密閉の1人部屋に配置することを推奨している。
コロナウイルスの疑いがある、または感染が確認された患者の部屋に入る医療従事者は、適切な個人用保護具（PPE）を着用する必要があります。
エアロゾルが発生する状況として、①気管挿管および抜管、②挿管前の手動換気、③気管支鏡検査、④高流量酸素または噴霧薬物の投与、⑤気管切開、⑥心肺蘇生術、および⑦上部内視鏡検査が含まれます。
医療従事者は、汚染を避けるために、個人防護具の装着と取り外しに特別な注意を払う必要があります。
コロナウイルスの疑いがある患者を別の病院に紹介する場合は、医療用マスクを着用する必要があります。
医療従事者のコロナウイルスへの暴露があった場合
コロナウイルスへの潜在的な暴露があった医療従事者に対して、CDCはガイドラインを発表紙してるいます。
曝露時間、患者の症状、患者が医療用マスクを着用していたかどうか、提供者が使用した個人防護具のタイプ、およびエアロゾル生成手順が実行されたかどうかによって分けられています。
予防措置の中止
コロナウイルスで入院している患者の感染管理予防策を中止するかどうかの決定は、ケースバイケースで行う必要があります。
米国では、CDCは、予防措置を中止する前に、入院患者が次の基準をすべて満たすことを推奨しています。
①発熱がない（解熱薬服用なし）
②呼吸器症状の改善
③PCR検査を24時間以上あけて２回陰性
環境消毒
コロナウイルスの蔓延を減らすために、環境感染管理も実施する必要がある。
コミュニティでの曝露の防止
コロナウイルス蔓延を予防するために、住民はできるだけ家にいることと、家を出なければならないときは、他の人から2メートルの距離を保つことが推奨されている。
特に、人混みや病気の人との密接な接触を避けるべきである。
さらに、感染の伝染を減らすために、公共の場所で表面に触れた後は、入念に手洗い、少なくとも60％のアルコールを含む手の消毒剤を使用する。
その他、●咳やくしゃみでは、手やハンカチで覆う、顔（特に目、鼻、口）に触れないようにします。
アメリカ眼科学会は、人々がより頻繁に目を触れないようにするため、コンタクトレンズを着用しないことを推奨しています。
呼吸器症状のない人にとって、WHOは医療用マスクを着用することを推奨していません。感染を防ぐための他の一般的な対策の重要性を低下させず、不必要なコストと供給の問題を引き起こす可能性があるためです。
米国では、CDCは4月上旬に勧告を更新し、社会的距離を確保することが困難な公共の場所、特に地域社会での感染が深刻な地域では、個人に布製の面カバー（自家製のマスクやバンダナなど）を着用するようアドバイスしています。
マスクやフェイスシールドを外すときに目、鼻、口に触れないように注意し、取り扱い後は手指衛生を実践する。
フェイスシールドの目的は、主に無症候性または発症前の感染症のある人の分泌物からの、感染を防ぐことにある。
呼吸器症状（例えば、発熱や呼吸器症状を伴う）があるは、その疾患の期間中自宅で自己隔離し、他の人がいる場合はフェイスシールドを着用した方が良い
潜在的な曝露のある無症候性の非医療従事者の管理
コロナウイルスが蔓延してるてるいてるてる地域では、すべての居住者が症状に注意し、できるだけ家にいて、自宅から離れる場合は、他人と2メートル距離をとる必要がある。
CDCは、海外旅行から戻った人、およびコロナウイルスの疑いがある、まかたは確認された患者と密接に接触した人の場合は●最後の曝露かなら14日間自宅で自己隔離し、常に他の人から最低2メートル離れるように推奨している。
● 発熱、咳、または呼吸困難を監視しながら、1日2回の体温チェック。臨床症状を発症した場合、医療提供者に連絡しなければなりません。
以上 Up to dateで気になるところを訳してみました。
参考になる部分もあり、コロナウイルス対策に役立てていきましょう。
