腰痛の鑑別 病歴や身体所見のポイントについてまとめた

　山内診療所では、筋膜リリースを行っており、腰痛・ひざ痛・肩の痛みに悩み受診される方も多いです。今回は腰痛について勉強しみたので、まとめてみました(^^♪

　外来を受診する患者さんの中でも腰痛や膝の痛みを訴える方が非常に多いです。腰痛症は頻度が高く、社会生活への影響も大きく、仕事ができなくなる方もいます。

　平成28年の国民生活糞調査によれば男性の9％、女性の12％が腰痛を自覚しているとの結果ですが、五島では高齢者が多く、さらに多い印象です( ﾟДﾟ)

　腰痛の多くの原因は急性腰痛など原因がわかることも多いけれども、、1/3の症例ではきっかけははっきりしないとされています。

　また社会心理的要因、肥満、喫煙が腰痛の慢性化に関与していることが指摘されています。

腰痛の病歴のポイント

病歴では、Red flag signに加えて、Yellow flags signがないか聴取します。 

 Red flags signがあれば、画像検査を含めた検査をする必要性があります。

Yellow flags signとは、腰痛が慢性化に関与する様な因子をスクリーニングします

腰痛の画像検査のタイミング

腰部脊柱管狭窄症

腰部脊柱管狭窄症は神経の通路である脊柱管や椎間孔が狭小化することで、立位の継続や歩行により出現あるいは増悪する殿部下肢の疼痛や痺れ、会陰部症状を呈する症候群

腰椎椎間板ヘルニア

椎間板は髄核とその周囲を取り囲んでいる線維輪より構成される。高齢などで髄核の含水量の低下に、反復する捻転負荷が加わると線維輪に断裂する。
なぜか断裂は腰椎後縦靱帯の最も薄い後外側に多く発生し、髄核ないしは線維輪が後方に逸脱し、神経を圧迫することで発症する。

脊柱管狭窄症などの身体所見一覧

日本で腰痛に対して画像検査が頻繁に行われている現状

腰痛の場合、多くは画像検査をする必要がないとされているが、なぜ必要がないとされる画像検査を日本では、すぐに行うのか？

Hospitalist アレルギーの一部に特集があり引用させて頂きます。

①患者が希望する。

日本では国民皆保険のため安価に画像検査行うことができ、患者が画像検査を強く希望する傾向にある。

②稀な疾患が見つかることがある。

腰痛の原因で悪性腫瘍、感染症、炎症、骨折などを経験した、または話を聞いたりするとその後の検査に対する閾値が低下する。

③医療訴訟対策として

画像検査をしなかったことによる見逃しを指摘されたくないとの思いから画像検査に対する閾値が下がる。

④画像検査へのアクセスが容易である。

日本では人口あたりの CT や MRI 保有台数が圧倒的に多く、かつ医療費が安いため画像検査行う傾向にあると思われる

しかし、どうして容易に頻回に画像検査をするべきではないのか？

①画像検査には偽陽性が多い。

腰痛のない100名の正常患者に対して MRI の検査を行うと。多くに異常が指摘されている。

つまり症状がない人でもMRIで異常が指摘されるため、画像検査の異常が腰痛の原因なのかは不明ということ

②画像検査行っても治療方針に影響が少ない

③画像検査行うことで休職期間が延長して可能性がある。

④画像検査の費用対効果が低い。

伏在神経絞扼障害

　台風10号が近づいてきています。九州に上陸しますが、放送では五島列島についてはノーコメントなんです・・・・😱五島も一応日本ですので、一言でもいいので放送して欲しいですね😅まるで存在していない様な扱いですが、よく見てください、台風が直撃するのです、鹿児島などは直撃ではないですから‼️

さて伏在神経絞扼障害について勉強してみました。

伏在神経とは、大腿神経の最も長い知覚枝で、縫工筋の深部を下行し、内転筋管を通り、膝内側と下腿内側の知覚を支配します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　非専門医がみるしびれより引用

この丸で囲った部分が、内転筋管です。この出口で神経が絞扼されることがあります。

すると、それより末梢の神経支配にしびれを生じ、下腿内側に痺れが生じるのです。

膝関節の痛みとの鑑別ですが、膝関節であれば関節可動で痛みが出現する。

伏在神経絞扼障害であれば、安静時痛や夜間痛があり、日によって痛みが変動する、関節可動でも痛みは変動しない点で鑑別可能です。

ちなみに、内転筋管部で伏在神経が絞扼されている疾患をHunter 管症候群というらしいです。

ポイントは、膝下のしびれや膝の痛みがあり、身体所見では、内転筋管に圧痛を認める場合に想起することです。

膝内側を通過後に、膝の下では感覚皮枝となります。

縫工筋から出る際の走行はバリエーションがありそうですが、多くは縫工筋後縁を回る様です。膝の下では皮下の深部を走行し伏在静脈に沿って脛骨の内側面を下行します。

コールダック達の成長日記

　コールダックとは、マガモを品種改良したアヒルを，さらに改良したアヒルです。

アヒルと比較して、だいぶん小さく世界最小のアヒルといわれています。

　もともとは、イギリスで改良され，野生のカモをつかまえるために鳴き声で知らせるおとりとして使われていました。

　なぜコールダックを飼い始めたのか？

　合鴨農法を以前していましたが、アイガモは毎年田植えの時期に、生まれたてのヒナを購入し、穂が垂れる時期になるとアイガモが稲穂を食べてしまう為、田んぼから引き揚げて小屋に入れる必要があり、その後食肉用として処分されます。

　毎年、数十羽のアイガモを処分するのは大変で、水鳥なので、羽を毟るのが大変なのです。しかも、味はありますが肉が固く市場に出しても売れないと思います。

　毎年購入するのは、大変な作業ですしお金もかかります。また、えさ代もかさむ為、毎年殺処分する必要があります。命の大切さを勉強する機会と言えばよさそうに聞こえますが、数十羽のアイガモの首を切り、さばくのは大変な作業です。

　1反にたくさんのアイガモを話すことも不自然な感じですし、周囲にネットを張る作業も骨が折れる作業です。

　そういうわけで、私たちはアイガモ農法をやめることにしました( ﾟДﾟ)

　合鴨農法などの歴史はいつからはじまったのか？

　アヒルやアイガモは、平安時代頃に中国大陸から渡来したとされています。

また田んぼにアヒルを放し飼いにして、除草させたのは、なんと豊臣秀吉とされています。現代では農薬散布のために、合鴨農法をする人は少なくなりました。

　なぜコールダックなのか？

　コールダックは世界最小のアヒルで、大きくても1kg程度までしか成長しません。

穂が垂れる時期でも、田んぼにコールダックを放し飼いできるので、最後まで除草や虫を食べてくれる、まさに優れものです。

　しかも、数羽のみで管理するので、田んぼの時期が終わっても小さいを池作り、そこにコールダックを放しておくことで、何年でも使い続けることができます。

コールダックの成長記録

　世界最小のコールダックの成長記録です。

ヤフオクでコールダックの卵を落札します。

ペットとしても人気なので、非常に高いです。1個2000円！！！！！！！！

ややぼったくり感があります。

　孵化率が50%と考えると最低6羽は欲しいので12個も購入( ﾟДﾟ)

ふ卵器に入れます。無事に孵化するといいのですが・・・・・

　温度はニワトリよりも低めの37℃、湿度70％以上に保つ必要があります。

水鳥ですので、湿度命ということですね・・・・

　水を切らさないように毎日、湿度計で確認していました。孵化日数は２８日です。

28日目に殻を割り始めました！！！！！

殻を割り始めたコールダック

コールダックが殻を割る瞬間

殻を割ったコールダック

1個だけ死籠りとなり、12個中6個孵化して無事に目標の6羽誕生です。

　産まれた後のコールダックの管理

　産まれた後は、温度管理が大切です。羽根が乾いたのちにダンボールの巣箱に入れて保温します。

　餌は2日間くらいはいらないので、少量の水のみ入れた容器を入れておきます。

数時間で羽根も乾き、歩き始めます。

ピヨピヨかわいいです(^_-)-☆

コールダック産まれて数時間後

産まれたてのコールダックと数時間後のコールダック

コールダックが病気に！！！！！！！！！！！

　産まれて、2週間経過した時に、コールダックの目が変なことに気が付きました。

目の周りが濡れて、結膜炎？のような感じになっています。

食欲不振で、あまり食べません・・・・・

なんと半分の3羽が病気に( ;∀;)

まずは隔離します。保温を徹底して、ウイルス性の感染症の可能性もあるため経過観察しました。

　しかし、目やにも改善しません。調べてもあまり記載がなく、どうしようか悩んでいました。弟が獣医学部なので電話するも・・・・・教授も鳥は診察しないのでわからないとのこと"(-""-)"

　獣医さんは犬、猫の小型か、牛などの大型しか診察できない人が多いみたいですね・・・

総合獣医さんは日本には存在しないのでしょうか？

　とにかく、考えた末に、鳥は消化管が弱っても、目に症状が出る可能性があるようです。コクシジウム症の予防に水の中に酢を入れると良いと書かれており、水に酢を入れてみました。漢方薬で治療したとの記載もあったため、葛根湯を少量まぜてみました。

　正直全くエビデンスがある治療ではないと思いますが、やれることはやってみようと思い、色々と試してみました。

　最終的に、鳥にも人間の点眼薬を使用することもあるとの記載があったため、レボフロキサシン点眼を併用してみたところ、徐々に改善し、食欲も改善しました。

　ニワトリだったら、おそらく病気になった時点で、殺処分も検討しましたが、1個2000円もするコールダックですので、なんとか改善しないかと試行錯誤した結果、改善してラッキーでした。

　1か月半後のコールダック達

コールダック餌を食べる

巣箱を、自宅で使用しなくなった風呂桶で作成しました。

ヒノキで作られており、高級巣箱です(笑)

毎日田んぼに離して、田んぼの虫や雑草を食べてくれています。

カラスに襲われないか心配ですが、だんだん大きくなり、動きも素早くなったので、おそらく大丈夫だろうと思い、時々観察しながら様子を見ていますが、元気に田んぼを泳ぎまわっています。

五島中央病院の初期研修医の紹介ビデオを作成しました😁

　長崎県五島列島は、九州西方にある列島。長崎港から西に100kmに位置し、大小あわせて152の島々からなります。

　人口減少が囁かれていますが、五島列島では移住者が増えて人口も緩やかな減少になりつつあります。

　長崎県五島中央病院は、長崎県五島市にある中核病院、救急車も１〜３次まで対応して必要に応じて、ドクターヘリで搬送をしています。

　離島から全国の有名研修病院に負けないように、良い研修ができるように日々努力しています！

　一度五島中央病院に見学に来てください😊そして山内診療所にも地域の研修に是非来てください。

五島中央病院初期研修紹介＋山内診療所の地域研修紹介

内視鏡技師勉強会 in 山内診療所 「内視鏡検査・治療で予想される事故対策」

内視鏡技師勉強会 in 山内診療所　「内視鏡検査・治療で予想される事故対策」の勉強会です。

　内視鏡には、胃カメラ、大腸カメラだけでなく、小腸内視鏡、胆膵内視鏡、カプセル内視鏡技師など様々である。

　各種検査を行った際に偶発症が発生することがあり、内視鏡技師になる方は発生状況を把握する必要がある。

　日本消化器内視鏡学会が1983年から5年ごとに全国調査を行っている。今回は上記資料を参考に勉強する。 

　2008 年(平成 20 年)より 2012 年(平成 24 年)の 5 年間における消化器関連の偶発症数は，総検査数 17,087,111 件に対して 12,548 件(0.073%)であった.観察のみの偶発症の発生率の 0.014%に対し，治療内視鏡検査での偶発症発生率は 0.67%と約 50 倍高かった.

　死亡事案は 220 件あり，特に 70 歳以上の高齢者の死亡が 164 件と全体の 3 / 4 をしめた.

前処置

　前処置前処置に伴う偶発症は、0.0028%(36000検査に1回)、死亡率は0.0005%(200万件に１回)偶発症は鎮静が最も多い　 

　偶発症の内容は，鎮静・鎮痛薬関連 219 件(46.5 %)，腸管洗浄液関連 105 件(22.2%)，咽頭麻酔 関連 39 件(8.3%)の順であった.

　死亡者数は 9 例で，そのうち鎮静薬関連 4 例(44.4%)，腸管洗 浄液関連 3 例(33.3%)

 

鎮静の使用状況

上部消化管　ミダゾラム 47.6%， ジアゼパム 27.9%

大腸　　　　ミダゾラム 41.0%， 塩酸ペチジン 27.0%，ジアゼパム 21.9%

 

 

上部消化管内視鏡（経口）の偶発症

最も多いのは出血であり，ついで裂創が多かっ た

部位別に検討すると，食道では，裂創(57 件) や出血(27 件)が多く，また，穿孔例も比較的多 いこと(14 例)が目立った.

胃では出血が 162 件 で偶発症の半数以上を占めており，次が裂創で 136例あった.

穿孔は十二指腸で26件みられ，球 部，下行部，水平部のいずれでも起こっていた.

 

上部消化管内視鏡（経鼻）の偶発症

 鼻出血が圧倒的に多い

 

 

小腸バルーン内視鏡（経口）

急性膵炎の発症が多いことは知っておく必要がある。

 

大腸内視鏡検査の偶発症

大腸内視鏡検査での偶発症は 438 件報告され， そのうちケースカードの記載のあった 340 件では 穿孔が 200 件ともっとも多く，155 例(75.5%)で 手術が施行され，13 例(6.5%)が死亡していた

穿孔の部位は，小腸 1 例，盲腸 2 例，上行結腸 8 例，横行結腸 9 例，下行結腸 7 例，
S 状結腸 114 例，直腸 42 例であり，大半が S 状結 腸から直腸にかけての部位で起こっていた.

 

大腸EMRの偶発症

2,071 件中では出血が 1,880 件と 最も多く，穿孔(159 件)，腹膜炎(23 件)がこれ に続いていた.

 

 

胃瘻造設の偶発症

196 例中，出血が 81 件，腹膜炎が 27 件，穿孔，裂創，肺炎がそれぞれ 24 件の順であり，死亡が 22 件であった

ERCPの偶発症

ERCPでは、やはり急性膵炎の発症率が高い　その他には穿孔と胆道炎が続いている。

 

内視鏡偶発症と訴訟

医事紛争となった件数は，前処置関が 7 件，観察のみ(生検を含む)の検査が 24 件，治療関連が 21 件であった.前処置関連 1 件は係争中で他は すべて示談となっていた.治療関連で，裁判判決 にまで至ったものは 1 件のみ

 

内視鏡技師勉強会 in 山内診療所 「カプセル内視鏡」

カプセル内視鏡検査

カメラの進歩もついにここまで来たのかという感じがします。

100円玉くらいの大きさの小型カメラで小腸や大腸を観察できるようになりました。

これがカプセル内視鏡です😺

カプセル内視鏡の大きさ

 

小腸カプセル内視鏡検査

カプセル内視鏡は、患者が１個のカプセルを飲み込んで各消化管の検査ができる小型内視鏡である。日本では、小腸用と大腸用が保険適応である。

日本では2,007年に保険収載され以後、バージョンアップを繰り返しより画像が鮮明に観察範囲も広くなっている👌

レコーダー

以前のレコーダーはカプセルからの画像を受け取るだけであったが、最近では小腸の蠕動運動などの影響でカプセルの移動が早くなったり、遅くなったりした場合に、撮影回数を自動的に増やすなどの機能が搭載されており、撮影漏れが少なくなった👀

 

 カプセル内視鏡検査手順

①検査の８時間前から絶食

②前処置

例）モビプレップ500ml＋水250ml程度

例）マグコロールP＋水900ml中　300ml程度

これに加えて消泡剤＋水も一緒に服用する

③レコーダーに患者情報を入力し、カプセルとレコーダーをマッチングする。

④カプセルを飲んでもらい、その後も画像が記録されているか確認する

⑤２時間後飲水可能　４時間後から軽食可

⑥レコーダーを返却し、カプセルが排泄されたのか確認する

排泄されない場合は、腹部レントゲンを撮影する。

⑤撮影した画像は、ワークステーションに画像を転送し読影する。

小腸狭窄があるかもしれないクローン病の場合どうするの？

擬似カプセルであるパテンシーカプセルを飲んでもらい、実際にカプセルが通過するのかを検査する。

開通性があると判断された場合は、カプセル内視鏡検査は可能です😁

大腸カプセル内視鏡検査は楽なの？

実際にカメラを挿入しないので、女性など恥ずかしいので検査できないと思っている人でも大腸検査が可能ではあります。

しかし、保険適応は、「大腸内視鏡が施行困難、もしくは、施行困難が想定される患者」

となっていること‼️

また下剤を飲む量が通常の大腸カメラよりも多くなるので、下剤を飲むことが結構辛い😱

しかも同時に治療ができないので、ポリープなどがあれば再度下剤を服用して大腸カメラが必要になること、カプセル内視鏡検査で、画像がうまく撮影できない場合は、結局大腸カメラが必要になるかもしれません😩

下剤を飲んで、カプセル内視鏡を飲み込み、さらに下剤を服用する・・・・

さらに、大きな欠点が・・・・😱

撮影した膨大な写真を読影する必要がありますが、これがかなり大変です。

相当の量になるので、集中力がない時に読影すると見逃すリスクが高いです。

読影者のやる気次第みたいな状態になることもあります。

そこで、「読影支援技師制度」というものがあり、テストや講習などを受けて、年間１０例程度の症例を経験すると資格が得られます。

医師のサポートとして技師さんに読影を依頼し、医師がダブルチェックするなどの方法は既にできています。

しかし、結局他の人に読影をさせるわけで、なかなか広がっていかないのも分かりますよね

今後、人工知能などによる読影ができれば最高ですよね😊

そうなれば、検査もする方も、勧める医師も気持ちが楽になります。

内視鏡技師勉強会 in 山内診療所 「下部消化管内視鏡検査」

下部消化管内視鏡検査

はじめに

食生活が欧米化し、日本でも大腸癌が増加傾向です。ピロリ菌感染率低下とともに胃がん患者さんは減っていますが、今後は大腸癌が増加してくると思います。

女性のがん死因では大腸癌が第１位であることもあり、女性の患者さんに大腸癌検診を受けるように促していく対策が必要です。

ただし、大腸検査は手技獲得に時間を要し医師により挿入技術に差が出てしまいます。

また穿孔などの偶発症のリスクもあることから、安全で苦痛がない検査ができるように、内視鏡技師は医師とともに、用手圧迫法、大腸内視鏡検査治療の介助法に精通する必要がある。

下部消化管内視鏡検査の適応・禁忌　　　頻出Point!!

※適応

・患者の希望がある

・便潜血検査陽性

・注腸検査で異常を指摘された

・腹痛や便通異常がある

・血便がある

※禁忌

・患者の同意が得られない

・腹膜刺激症状がある

・中毒性巨大結腸症

下部消化管内視鏡検査の注意点

・検査前の問診で前回の記録なども参考に挿入困難例や苦痛が強かったなどの情報収集が必要

・特に腹部手術歴や痩せた女性、憩室が多発している症例などでは挿入困難なことも多い

・大腸カメラが挿入困難な症例は、無理せず注腸検査や大腸CT検査などの選択肢も検討する

大腸内視鏡検査の挿入の基本

・大腸カメラは、腸管の短縮を繰り返しながら挿入するため、大腸ひだを越えてたら引き戻しながら短縮する操作を繰り返す

・送気は最小限にする

・スコープの先端の位置やループの状態を常に念頭におく

・患者の状態を常に観察し、苦痛を訴える場合は、術者に伝える

検査手順

・挿入前に肛門に潤滑剤を塗布し直腸診を行う

・直腸には３つのHouston弁と呼ばれる半月ひだがある。

・S状結腸：連続する半月ひだが特徴、S状結腸は腹腔内で固定されていないため、スコープを押す動作をすると腸管が進展してしまう、ループ形成するなど患者さんに痛みを誘発する可能性がある。可能な限り短縮動作を繰り返し、無理のない挿入を行う。

介助者は、恥骨上や右下腹部などを圧迫して挿入のサポートを適宜行う技術を身につける必要がある。

・下行結腸：洗浄液の貯留が目立つのが部位判断の目安である。

・横行結腸：三角ひだが目印　　スコープを半時計回りに回転すると肝彎曲に近づく

・上行結腸：ひだの丈が高いのが上行結腸で横行結腸から挿入する際に患者に腹式呼吸をしてもらうと容易に挿入しやすい

全体の模式図

・大腸内視鏡検査の前処置

大腸検査をするためには腸管内の便を全て排出する必要がある。前処置が不十分だと観察が不十分となり病変を見逃す可能性がある。

イレウスなどの前処置ができない場合を除いて、基本的にしっかり前処置を行う。

　前処置の種類は複数あり、患者さんの状態に応じて使い分けるが、最近ではほとんどモビプレップを使用している施設が多いと思われる。

用手圧迫法

・用手圧迫法は、内視鏡技師が身につけるべき技術の一つである。

・内視鏡医と連携が必要

・圧迫しても効果がない場合は、別の場所を探す

・必要な場合のみ圧迫し、通過したら解除する

・患者の苦痛などの表情は見逃さない

　特にS状結腸の通過の際に使用することがあり、スコープの先端の位置、たわみの位置をイメージして圧迫する。

・内視鏡検査時の看護記録

内視鏡看護記録は、「看護実践の一連の過程の記録で看護職者の思考と行為を示すもの」とされている。

これは看護の評者や質の向上、医療事故や訴訟の法的根拠ともなる。

次回の看護に継続させるための重要な記録である。

テンプレートなどを使用すると良い

看護記録に記載すべき事項

検査前の看護記録

・問診表から得られる情報と、そこからアセスメントできる内容

・使用された前投薬の量と時間、キシロカインの使用量

・大腸検査の場合は前処置の内容

・抗血栓薬の有無と休薬の状態

・開始時間とバイタルサイン

・陳製薬の種類と使用量　投与時間

・拮抗薬の使用の有無

・検査終了時間

検査後の看護記録

・検査終了時間とバイタルサイン

・食事・水分再開時期

・抗血栓薬の再開時期

・鎮静薬を使用した場合は覚醒状態　覚醒スコア

・行われた看護行為　今後継続されるべき看護行為

・患者説明内容など

紙カルテでは実施者のサインを行う