外来診療の問題集

60歳の女性。

左院が痛くて動けなくなり、病院を受診した。来院前日から左足首の痛みが出現した。また来院前に急に左の腰部の痛みを感じた。

最近の医療機関の受診歴と抗菌薬の投与歴はない。既往歴に特記事項なし

バイタルサインは体温39.3℃、血圧112／80、脈拍102、呼吸数18、SpO298％

身体所見では意識清明、左眼瞼結膜に出血斑を認めるほかは、頭頚部では明らかな異常認めず、心音は心尖部を最強点にLevineⅣ／Ⅵの全収縮期雑音を聴取する。

肺野に異常認めず。腸蠕動音は減弱している。

左CVA領域のやや上方に強い圧痛を認めるが皮膚色調に異常認めず、第4腰椎の棘突起の叩打痛を認める。

左足関節は発赤腫膨張圧痛を認める。神経学的所見に異常は認めない。

Q列挙での対応として適切なものは何か？

特に既往がない60代女性の発熱と急性の左足首、左腰部と第4腰椎の痛みを主訴に来院した。身体所見では、心尖部に前収縮期逆流性雑音を聴取し、眼瞼結膜に出血斑を認める。

まずは感染性心内膜炎疑い血液培養を3セット以上採取するのが必要と思われる。

その他心エコー検査、左足関節の腫脹があれば穿刺し関節液を検査する必要がある。

明らかに感染性心内膜炎疑わには培養を採取した後、抗菌薬投与が必要と思われる。

その後この患者は入院となった。入院後は意識清明、体温38.7℃、血圧100／70、脈拍120、呼吸数24、SpO286％

心尖部を最強点に全収縮期雑音を聴取し両肺野でrough crackleを聴取する。

Qこの病態について説明せよ

急性の経過の感染性心内膜炎を疑う。

特に既往がない患者ではあるが違法薬物の注射、細胞性免疫不全等がないかの確認が必要である。急性の経過をとる感染性心内膜炎は黄色ブドウ球菌以外にも、 B群溶連菌などが考えられる。歯科治療で有名な緑色連鎖球菌は亜急性の経過をとるため、今回の症例では黄色ブドウ球菌などを念頭に抗菌薬を検討する必要があると思われる。

MKSAP 心臓 Item30

64歳女性が4時間前から続く急性の鋭い左蹴りような胸背部痛を主訴に救急外来を受診した。

既往歴は、脂質異常症でアトルバスタチンを内服している。

身体所見では体温36.8℃、血圧173/90ｍｍHg、心拍数90/min 血圧の左右差はなく、その他身体所見に異常はない。

CT angiography で最大径6.8cm の胸部下行大動脈瘤と大動脈解離はちょうど左鎖骨窩動脈から、横隔膜直下まで進展している。腎動脈を巻き込んでいない。

最も適切な初期治療は皮下のどれか

A 大動脈ステント留置

B 開腹し大動脈修復術行う。

C 内服治療

D12時間後に CT angiography を再検査

答 C

Key Point

合併症がない type B の大動脈解離の場合には、まず最初に内科的治療を行う。

βブロッカーやニトロやオピオイドを使用する。

βブロッカーが first line の治療となり、もし血圧が高い場合にはニトロ追加する。ガイドラインでは1時間以内に収縮期血圧を120以下にすることが推奨されている。また痛みがある場合にはオピオイドで疼痛管理行う。

A型大動脈解離

痛みが持続する場合

急激に大動脈瘤が拡大する場合

大動脈破裂

臓器還流障害（malperfusion syndrome）の存在は緊急手術の適応とされる

一般的に急性大動脈解離の20～40％に解離に関連する臓器および四肢の還流障害
（malperfusion syndrome）が合併するとされている。

このうち，冠動脈は5～10％，弓分枝動脈は30～40％，腹部分枝動脈は30％，下肢動脈は30％前後を占めるとされている。

シイタケの菌を椎の木に植え付けました。

てるてる農場で、シイタケの菌を椎の木に植え付けました。

シイタケはおいしいですよね！！

沢山出来たら、みんなでキノコパーティします。

まずは、シイタケの菌を購入します。

椎の木を手に入れます。田舎なので、比較的簡単にゲットなくなりし

種駒に合ったサイズの電動ドリルを使って、原木に穴を開けていきます。

横20cm、縦5cm間隔で、穴を開けます。

種駒（菌が付着した種）を、ハンマーで打ち付けていきます。

子供たちも喜んで手伝いました。

打ち付けた後は、接種された種駒の菌糸が、確実に原木に移ってまん延を始めるように保湿管理する「仮伏せ」を実施します。

原木に水分を含ませて、周囲をワラ、ムシロ、遮光ネット、ブルーシートなどで必要て、保湿できる状態にします。

3〜6ヶ月ほど仮伏せしたら、次は本伏せです。

しいたけ菌は高温には弱いため、直射日光が当たらない場所で管理します。

昨年出来のシイタケです。たくさん出来て、やはり自分で作ると美味しいですよ～～

ジューシーでめちゃ美味しいです。

同じ木から2〜3年は繰り返し収穫できます。

しいたけが好きな方は、ぜひぜひ自分で栽培して食べてみて下さい。

茅葺屋根の材料であるカヤを切ってきました

茅葺屋根の材料である、カヤを切りに行きました。

茅の茎は油分があてるので耐水性が高く、茅葺屋根の材料となります。

屋根を葺くかために刈りん取っかた茅をとかくに刈茅（かるかや）と呼び、これを用いて葺いた屋根を茅葺屋根とか呼んでいます。

非常に生い茂ったカヤ、下は沼地なので足元注意です。

みんなで集まり、頑張ってカヤを切っていきます。

切った後は、ひもでまとめて綺麗に整えます。

大勢で切ると、あっという間にカヤもなくなっていきます。

まとめたカヤは、運んで倉庫に保管します。

しかし、まとめたカヤは重い・・・・・・・

1本1本はあんなに軽いのに・・・・・・

動画もご覧ください

茅葺屋根の材料である蚊帳を切っているところ

茅葺屋根の材料である蚊帳を切っているところパート2

気管支喘息について JHospitalist Network

定期的に五島中央病院に行って、研修医の指導や救急外来、内視鏡などを行っています。

研修医教育の一環として、JHospitalist Networkというサイトがあるのですが、五島中央病院の先生たちと、自分たちで勉強した内容をJHospitalist Networkのホームページにアップしています。

今回、気管支喘息についての記事が、JHospitalist Networkに掲載されました。

JHospitalist Networkとは、日本全国で活躍している総合内科医の情報提供として、国内に総合内科教育の普及をはかることを目標にしているサイトです。

初期研修医・後期研修医だけでなく、日本全国で総合内科をやっている先生方が、二h市場診療で困った際に、参照にしているのではないでしょうか。

山内診療所＋五島中央病院でのコラボレーションで、少しでも先生方に役立てればと思い、今後も継続していく予定です。

ヒトメタニューモウイルスについて調べてみた。

ヒトメタニューモウイルスって知っていますか？

私が、大学4年生の時に感染症の先生方の中では知られているウイルスでした。

最近では、よく知られるようになり、小児科の先生だけでなく一般の人も知っている方も多いと思います。冬によく流行するウイルス感染症の一つです。

今回ヒトメタニューモウイルスに関して調べてみました。

病因

ヒトメタニューモウイルスは、最近発見されたパラミクソウイルスらの呼吸器ウイルス病原体である。

疫学

ヒトメタニューモウイルス感染症は世界中に分布し、冬に最も多く幼少期、特に5歳までにほとんどすべての小児にこのウイルスに対する血清抗体が検出される。

また、成人を含む高齢者や免疫正常と免疫抑制の双方の患者から検出されている。

つまり、子供は小さいときにほぼ全員が感染する病気なのです！！

 

最近の研究ではヒトメタニューモウイルス感染症は、入院小児の下気道疾患の4％、外来患者の下気道疾患の12％、外来での成人や高齢者の急性呼吸器実家の2～4％を占めるとされている。

臨床症状

ヒトメタニューモウイルスに関連する臨床症状は、 RS ウイルスによるものと同様で、上気道感染、細気管支炎、クループ、肺炎などの下気道感染症など様々な臨床経過をとる。

症状も不顕性感染からかぜ症候群、時に肺炎と様々である。

診断

鼻腔や気道分泌液から PCR など行い、検査行う。

しかし、治療方法もないために検査をして確定する必要性は少ない。

治療

治療はおもに支持療法であり、特別な治療薬は存在しない。

またワクチンに関しても開発段階ある

コールドスネアポリペクトミー

大腸内視鏡検査の際に ポリープ を見つけた場合に、切除する方法として、 コールドスネア ポリペクトミー（以下 CSP ） というものがある。

このCSPは、後出血が非常に少なく、かつ治療時間の短縮に繋がり、効率的に短時間に沢山の ポリープ を切除する方法としては、非常に有効な方法である。

今回この コールド スネア ポリペクトミーについて勉強してみた。

そもそも、大腸ポリープは切除した方がいいのですか？

大腸内視鏡検査で発見される、ポリープの大半は大きさ5ミリ以下のいわいる、微小ポリプであり、欧米のデータではそのおよそ半分が微小ポリープといわれており、微小ポリープ0.1％以下に浸潤癌が発見される。

つまり、微小ポリープは、ほぼ良性のポリープである。

アメリカでは、数回の内視鏡介入ですべてのポリープを切除することで将来10〜20年の大腸癌死亡を50％も抑制できることが証明された。

つまり、大腸ポリープは、すべて切除するほうがいいのである。

アメリカではすべての腺腫を大きさに関わらずすべて摘除することが推奨されている。

1〜9ミリ以下の腺腫を、2、3年経過観察すると6％が癌化することが報告されており、ポリープは、すべて切除したほうがいいのである。

2017年欧州消化器内視鏡学会のガイドラインでは、微小ポリープはCSPを推奨、1〜3ミリならCFPも勧めている。

また、6〜9ミリの鋸歯状ポリープもCSPが推奨されている。

日本での大腸ポリープの取り扱い

しかし、日本では、微小ポリープは3年間隔でフォローされていることが多いが、何度も大腸内視鏡検査で観察だけで終了しフォローするのは無意味である。

これは、保険負担額が安く、また何回も大腸内視鏡検査をすると医療機関の売り上げが向上することなども、大きく関与していると思われる。

　本来なら40歳以上の日本人に対して、1回の検査で大腸ポリープをすべて切除し、その後は10年に1回大腸内視鏡検査を行うことが望ましいが、実際に、やるべき対象者が5000万人いるのに対し、年間行われている大腸内視鏡検査は40万件程度である。

　大腸内視鏡検査を行う必要がない患者への検査を極力減らし、やるべき人に大腸内視鏡検査ができるような環境作りが大切である。

コールドスネアポリペクトミーの適応ポリープは？

5ミリ以下の微小ポリープではcold snare polypectomyを推奨している。

coldsnare polypectomyは高い完全摘除率、病理診断に適切な標本採取が採取可能である。

また、海外では、6〜9ミリの病変でも、コールドスネアポリペクトミーでの一括切除が推奨されている。

10ミリ以上はEMR、分割EMR、ESDを含む手技で切除する。

有茎性病変は、EMRが推奨されている。

　しかし、通常の観察での陥凹や緊満感や発赤、色素内視鏡によるpit pattern診断、NBI拡大内視鏡検査などで、悪性所見が疑われる場合は、EMRなどの高周波治療を用いる。

　過形成性ポリープが疑われる場合の治療方針に関しては決まったものがないが、5ミリ以上は切除したほうが良いと考えられている。

コールドポリペクトミーのメリット

　通常のEMRよりも簡便で手技時間が短い

　切除後の後出血の頻度が有意に少ない。血液サラサラ飲んでいても特に問題がない。

今までこの手技に関して穿孔例が報告されていない

コールドポリペクトミーの実際

日本消化器内視鏡学会雑誌 Vol. 59（3）, Mar. 2017

大腸ポリペクトミー・コールドポリペクトミー・EMR のコツより引用