こどもの日ももうすぐですね〜〜！😃
10日間のゴールデンウィークは、人も多そうだし、農作業したり海に行ったり
近場で過ごすことになりそうです。
朝は、家族で体力づくりのために散歩をすることにしました。
朝早く起きて、歩くと普段なかなかみないような景色が見えて非常に感動しました。
早速、鯉のぼりをあげました〜〜👏👍
なかなか立派な感じになっています。
毎年恒例の、鯉のぼりですが、風に揺られて空を壮大に泳いでいる姿は、何回見てもいいものですね😊
炭作り 経過報告2
炭窯に木を搬入し、カマドに火をつけました。
かまどで火をつけて時間が経過すると、徐々に温度が上昇していきます。
80度を超えると、中の木材に火が付いたという証拠になります。
その後は、火を消し、カマドの入り口を少しだけ開けておくと、中の木材だけでどんどん燃焼し、煙の温度が上がっていきます。
80度から120度までの間に木酢液を採取します。
clinic-yamauchi.hatenablog.com
その後の経過です。
その後も徐々に煙の温度は上昇を続け、煙突の煙が徐々に薄くなっていきます
昔の人は煙の色で見分けていたので、本当にすごいですね👏👏
入り口を密閉するので、土＋灰＋水でこねて隙間から煙が出ないようにします。
灰は粒子が細かいので、隙間を埋めるのにもってこいなんです！！
今度は、かまどの入り口を閉めます。
これで完成？？？？？と思いきや・・・・
でも、実は完全には木材は炭にはなっていないんです😳
木材の上側は炭になっていますが、木材の下側はまだ、完全には炭になっていません！
どうして、こんなことがわかるのか・・・・👀
さらに時間が経過し・・・・
温度が270度になると、煙突の周りに白い付着物ができます。
こんな感じですね・・・・・🎶
こうなったら、中の炭は出来上がりで〜〜〜す😁
火を鎮火させるのですが、まずは煙突を外して、煙突を粘土で閉めます。
すると、いろんなところから、煙が湧き出てくるんです👀
今まで、煙が出ていない場所から、煙がモクモク💨
そこも、灰＋土＋水で、隙間なく埋めていきます😆
徐々に温度が低下していくので、完成です😀😃😄
日本ミツバチの分蜂
今日は、ひよこを飼うためのゲージを作っていました。
材料の板を取りに行っているときに、なんと！！！！
日本ミツバチが分蜂しているではないですか！！！(=^・^=)
急いで、養蜂用の防護服に着替えます。
もちろん、靴はこの後に長靴に変えましたけどね（笑）
そのあとは、新しい巣箱を用意しました。
2人で、女王蜂を巣箱に入れたら、すぐに蓋をします。
緊張しながらも、蓋を閉めました。大成功！！
巣箱を移動させて、分蜂した蜂が、新しく巣を作り、蜜を沢山集めてくれます。
今年も、いっぱい蜂蜜ができるかな～～～楽しみです。
MKSAP 18 General Internal Medicine Item:133
日本でもホスピタリストが周術期のマネージメント評価を行うことが増えると考えられます。階段を2階まで休みなく上がれる。1ブロック歩いても、息切れがない。場合は、これ以上の心機能評価はいらないですが、階段が2階まで上がれない場合には、ドブタミン負荷心エコーなどの検査が必要となります。
Item:133
68歳男性が左の人工骨頭置換術の突然の評価にやってきた。彼は左に圧痛あり、階段を上ったときや1ブロック歩いた時に新たに倦怠感と呼吸苦を認めていた。
既往歴では2型糖尿病、脳梗塞、高血圧、高脂血症、PAD、変形性関節症と慢性腎不全がある。
薬剤では、インスリングラルギン．インスリンリスプロ、アスピリン、リシノプリル、シンバスタチン、スタチンとトラマドールを内服している
身体所見では、体温は正常、血圧は145／85、脈拍89、呼吸数18、BMI35である。
心臓診察では異常はない。下肢に浮腫はない。
血液検査データでは、クレアチニン2.1mg/dl 以外に特記すべき所見はない。
心電図では。Ⅱ誘導Ⅲ誘導に Q 波認める。
最も適切な診断のための検査は何か
A ドブタミン負荷の心エコー
B 運動負荷心エコー
C 経胸壁心エコー
D これ以上検査しない
答えA
術前評価で周術期の心イベントのリスクが高いと考えられる患者さんで、運動負荷心エコーなどができない場合、かつ。その結果をもって術前のマネジメントは変わると考えられる場合には検査行うべきである。
MKSAP 18 General Internal Medicine Item:137
improvement modelという内容のもないですが、日本の内科専門医試験には出なさそうなもないです。しかし、アメリカや、ヨーロッパだけでなく、日本でも大事な考え方だと思います。これから日本の医療の質を改善させるためにはこのな考え方を取りそう導入する必要があると考えます
Item:137
入院期間の延長に関する、病院システムのコスト分析では術後の創部感染が最もがコストの割合を占めていた。
手術のデータを解析すると、術後の創部感染率は19％であった。
この病院で術後の創部感染を減らすための最も適切な方法はどれか。
A clinical audit 診療監査
B control chartの 管理図
C リーン生産方式
D improvement model 改善モデル
答え D
improvement model 改善モデル
1）目的を決める
目的に達成期限，測定可能な達成目標およびターゲットとする集団を入れます（例：3か月後までにICU入室患者のカテーテル関連血流感染率を0％にする）。
2）チームをつくる
＜組織の管理者＞
組織内での施策を実行する許可を与え，時間やリソースを割り当ててくれる人です。
＜臨床的アドバイスをくれる専門家＞
施策がエビデンスに基づいているかどうか，臨床的に妥当なものかどうか相談できる人です。
＜現場の責任者＞
日々の施策実行に責任を持ち，管理してくれる人です。
3）測定項目を決める
質の向上が達成できているかどうかを知るためには，測定項目を決めなければなりません。それには，次の3つの指標が必要です。
＜アウトカム指標＞
1）の目的に入れた指標です（例：カテーテル関連血流感染率）。
＜プロセス指標＞
アウトカムを達成するためのプロセスを遂行できたかの指標です。2―4つ設定します（例：カテーテル挿入時のマキシマルバリアプリコーション施行率）。
＜バランシング指標＞
目的を達成しようとすることにより起こり得る不都合な事象についての指標です。1つあるいは2つ設定します（例：人工呼吸器装着日数を短縮させようとした施策の再挿管率）。
上記の3つ全てを設定するのが現実的でない場合，プロセス指標の改善を目的とすることもあります。ただしそのときは，プロセス指標の改善がアウトカムの改善につながる蓋然性が十分に吟味されていなくてはなりません。なお，質向上は新しい知見を得るための医学研究とは目的が異なりますので，バイアスの調整のために患者背景まで測定する必要はありません。
4）施策を決める
上記の3つの指標を使い，目的を達成するために必要な施策を具体的に決めます（例：チェックリストを利用する）。
5）施策をテストする
施策を決めたら，それを狭い範囲でテストしてみます。ここでPDCAサイクルを回します。目的を再確認し，結果を予測し計画（Plan）を立てます。そして，計画を実行（Do）し，あらかじめ決めていた指標をデータとして集計します。問題が生じた場合は，それも記録します。次に集計結果を評価（Check）し，予測していた結果と比較し，わかったことをまとめます。最後に，そのわかったことを基に計画を見直し，改善（Act）を行い，次のPDCAサイクルの計画を立てます。このサイクルを何回か繰り返し，条件の違う環境でも同じ効果が得られるかどうか確認します。
6）施策を実行する
何回かのテストを経た後，本番の施策を実行します。テストと違うのは，持続的な効果を維持するためのシステムを構築することが目的に加わるところです。
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03145_04より引用
MKSAP 18 General Internal Medicine Item:2
Item:2
40歳女性がマンモグラフィーで乳癌検診を受けるべきか相談に来た。患者の家族歴では、乳癌や卵巣癌の既往はない。他に乳癌のリスク因子となるものは持っていない。身体所見では、バイタルサインや検査所見に異常はない。
患者さんは、マンモグラフィー行うことによる、偽陽性と過剰診断の risk と benefitについて話し合った。彼女は、乳癌のリスクについて非常に心配するわけではない。むしろ検査によるリスクについて心配している。
この患者さんで最も適切なスクリーニングのテストは何か
A 乳房の自己検診
B 乳房トモシンセシス画像検査
C マンモグラフィースクリーニング
D これ以上テストしない
答え D
Key Point
40～49歳の女性で、乳癌の検診スクリーニング怒らかについては、個々に応じてリスクとベネフィットを考慮して行うべきである。
MKSAP 18 General Internal Medicine Item:1
年齢が若い患者さんで LDL コレステロールが健診の結果で高いことを主訴に診療所に
やってくることがあります。
スタチンを使用することが本当に良いのか悩ましいですが、 AHA のガイドラインによると、 LDL コレステロールが190mg/dl 以上であれば、1次予防としてのスタチンが推奨されています。
しかし、日本人にこれを当てはめていいのかまだわかりません。患者さんと話し合いケースバイケースでのスタチン使用が望ましいと考えてます。
もちろん脳梗塞、心疾患などの既往があれば、2次予防としてのスタチンは使用しています。むしろ使用しないといけないですよね。
Item１
35歳女性が定期健診で LDL コレステロールが高いために、やってきた。家族歴は患者の父が45歳の時に、心筋梗塞の既往がある。彼女は薬剤は何も飲んでいない。
身体所見ではバイタルサインは正常 Ba 前は30他に特記すべき所見はない。
血液検査データ
ALT30
TSH 正常
コレステロール 94mg/dl
LDL コレステロール 195mg/dl
HDL コレステロール 55mg/dl
トリグリセリド 220mg/dl
彼女は、アテローム性の冠動脈疾患のリスクを減らすようなライフスタイル change 治療に対しては意欲的である。
AHAガイドラインに沿った最も適切な治療は何か
A)Evolocumab
B)ロスバスタチン
C)アトルバスタチン
D) 特に治療しない
答え B
Key Point
AHAガイドラインでは、 LDL コレステロールが190mg/dl 以上の21歳以上の患者では、ストロングスタチンを冠動脈疾患の1次予防として使用することを推奨している
最も適切な冠動脈疾患の1次予防として、この患者さんにストロングスタチン（ロスバスタチンまたはアトルバスタチン)を使うことが最も適切である。
AHAガイドラインでは、21歳以上で、 LDL コレステロールが190mg/dl 以上の人に、冠動脈疾患の1次予防に、スタチン内服を最大限に用量を増やすことを推奨している。
これは、10年の冠動脈リスクの結果にかかわらず使用することが推奨されている。
スタチンを使用して LDL が少なくとも50％低下するように調整することが望ましい。
一方、 USPSTS では、高脂血症、糖尿病、高血圧、喫煙歴、10年間での冠動脈リスクが10％以上の患者さん または 40～75歳で冠動脈リスクがない患者さんでは、軽度～中程度のスタチンを使用することを推奨している。
